2) каскадная плазмофильтрация (+)
3) плазмосорбция
4) селективная гемофильтрация
IgM представляет собой преимущественно пентамерную иммуноглобулиновую молекулу с молекулярной массой около 900 кДа. Из-за крупных размеров он практически ограничен внутрисосудистым пространством, а его избыток повышает вязкость плазмы, способствует агрегации форменных элементов и может вызывать синдром гипервязкости, нарушения микроциркуляции, неврологические и зрительные расстройства. Обычная гемодиафильтрация не обеспечивает значимого удаления IgM, поскольку стандартные диализные мембраны предназначены главным образом для низкомолекулярных веществ.
Каскадная плазмофильтрация, или двухфильтрационный плазмаферез, включает первичное отделение плазмы от клеток крови и последующее фракционирование плазмы через мембрану с заданными характеристиками. Высокомолекулярная фракция, содержащая IgM, иммунные комплексы и часть других крупных белков, удаляется, тогда как значительная часть альбумина и низкомолекулярных компонентов возвращается пациенту. Это обеспечивает эффективное снижение концентрации IgM при меньшей потере белка и меньшей потребности в плазмозамещении по сравнению с неселективным удалением всей плазмы.
Плазмосорбция также способна уменьшать содержание иммуноглобулинов, однако ее результативность зависит от типа сорбента, степени его насыщения и неспецифического связывания белков. Селективная гемофильтрация и гемодиафильтрация имеют более ограниченную проницаемость для пентамерного IgM. Поэтому при клинически значимой макроглобулинемии, особенно при синдроме гипервязкости, каскадная плазмофильтрация рассматривается как наиболее целенаправленный метод быстрого удаления IgM.
| Метод | Основной механизм | Удаление IgM | Ключевая особенность |
|---|---|---|---|
| Каскадная плазмофильтрация | Двойное фракционирование плазмы с удалением крупномолекулярной фракции | Высокое и относительно селективное | Сохраняет значительную часть альбумина и уменьшает потребность в замещающих растворах |
| Гемодиафильтрация | Диффузионный и конвективный перенос через диализную мембрану | Низкое | Эффективна для мочевины, креатинина и избытка жидкости, но не для крупного пентамерного IgM |
| Плазмосорбция | Адсорбция компонентов плазмы на сорбенте | Вариабельное | Зависит от сорбента; возможны неспецифическое связывание белков и снижение эффективности при насыщении |
| Селективная гемофильтрация | Конвективная фильтрация через мембрану с ограниченным размером пор | Ограниченное или непредсказуемое | Крупные иммуноглобулины преимущественно задерживаются мембраной и удаляются недостаточно |
| Стандартный плазмаобмен | Удаление всего объема отделенной плазмы с последующим замещением | Высокое | Быстро снижает IgM, но сопровождается потерей альбумина, факторов свертывания и требует плазмозамещения |
| Иммуноадсорбция | Связывание иммуноглобулинов лигандом на специализированном сорбенте | Зависит от специфичности системы | Может быть высокоселективной, но доступность и показания ограничены; не является стандартным методом для всех случаев макроглобулинемии |
Экстракорпоральное удаление IgM устраняет следствие заболевания и не заменяет клон-направленную терапию при макроглобулинемии, например при макроглобулинемии Вальденстрема. Процедуру применяют при симптомном синдроме гипервязкости или необходимости быстрого снижения уровня парапротеина, в том числе перед началом системного лечения. Эффект следует оценивать по клинической симптоматике, вязкости плазмы и концентрации моноклонального IgM. Одновременно контролируют фибриноген, общий белок, альбумин, электролиты и параметры гемостаза.