2) патологический перелом ребра (+)
3) паравертеброкостальный мягкотканый компонент
4) компрессионный перелом грудного позвонка
При множественной миеломе кости поражаются вследствие активации остеокластов и подавления остеобластической активности под влиянием цитокинов, продуцируемых опухолевыми плазматическими клетками. Формируются множественные остеолитические очаги, снижается механическая прочность костной ткани, поэтому переломы рёбер могут возникать при минимальной травме, кашле или даже спонтанно.
Патологический перелом ребра способен осложниться смещением костных отломков с повреждением париетальной и висцеральной плевры, а иногда и поверхностных отделов лёгкого. Поступление воздуха в плевральную полость приводит к частичному или полному коллапсу лёгкого, внезапной боли в грудной клетке, одышке, ослаблению дыхания и тимпаническому перкуторному звуку. Мягкотканные плазмоцитарные компоненты обычно вызывают компрессию или локальную инвазию, но существенно реже становятся непосредственной механической причиной пневмоторакса.
Диагноз подтверждают рентгенографией или компьютерной томографией органов грудной клетки. КТ позволяет одновременно выявить воздух в плевральной полости, степень коллапса лёгкого, остеолитическую деструкцию ребра, линию перелома и положение костных фрагментов, что важно для определения механизма осложнения и выбора лечебной тактики.
| Возможная причина | Механизм поражения | Характерные диагностические признаки | Вероятность пневмоторакса |
|---|---|---|---|
| Патологический перелом ребра | Смещение отломка с повреждением плевры или лёгочной ткани | Остеолитический очаг, линия перелома, воздух в плевральной полости | Наиболее высокая среди перечисленных причин |
| Мягкотканный компонент из грудины | Экстраоссальный рост плазмоцитомы, компрессия переднего средостения | Объёмное образование, деструкция грудины, возможная инвазия окружающих тканей | Низкая без непосредственного прорастания плевры |
| Паравертеброкостальное образование | Экстраоссальное распространение опухоли из ребра или позвонка | Паравертебральная масса, костная деструкция, возможная компрессия нервных структур | Невысокая, повышается при инвазии плевры |
| Компрессионный перелом грудного позвонка | Коллапс тела позвонка вследствие миеломной остеодеструкции | Снижение высоты позвонка, боль, кифотическая деформация, иногда неврологический дефицит | Практически не связан с прямым повреждением плевры |
| Спонтанный буллёзный пневмоторакс | Разрыв субплевральной буллы, не связанный непосредственно с миеломой | Буллы или эмфизема на КТ, отсутствие травмирующего костного отломка | Возможен как независимое сопутствующее состояние |
| Инфекционно-деструктивное поражение лёгкого | Некроз паренхимы с формированием бронхоплеврального свища | Инфильтрация, полости распада, лихорадка, воспалительные изменения крови | Редкая альтернативная причина |
Пневмоторакс у пациента с миеломой требует не только срочного устранения воздуха из плевральной полости, но и поиска костного повреждения. При выраженной дыхательной недостаточности выполняют плевральную декомпрессию и дренирование, параллельно оценивая стабильность грудной стенки. Дальнейшее лечение направляют на контроль основного заболевания и профилактику новых скелетных осложнений с применением противомиеломной терапии, антирезорбтивных препаратов и адекватного обезболивания.