2) лозартана
3) амлодипина (+)
4) метформина
Правильный ответ — амлодипин. Это дигидропиридиновый блокатор медленных кальциевых каналов L-типа, преимущественно действующий на гладкомышечные клетки артериол. Периферические отёки, включая отёки лодыжек и стоп, относятся к характерным и дозозависимым нежелательным реакциям препарата: в клинических исследованиях их частота возрастала с 1,8% при дозе 2,5 мг до 10,8% при дозе 10 мг.
Механизм связан не с первичной задержкой натрия и воды, а с преимущественным расширением прекапиллярных артериол при недостаточном расширении посткапиллярных венул. В результате повышается гидростатическое давление в капиллярах, и жидкость перемещается из сосудистого русла в интерстициальное пространство. Под действием силы тяжести этот эффект наиболее выражен в дистальных отделах нижних конечностей, поэтому отёчность обычно симметрична, усиливается после длительного стояния или к вечеру и уменьшается после ночного отдыха.
Такие отёки обычно не сопровождаются признаками системной гиперволемии: нарастающей одышкой, ортопноэ, влажными хрипами, повышением давления в яремных венах или быстрым увеличением массы тела. Поэтому появление отёков у пожилого пациента после начала терапии или повышения дозы амлодипина требует оценки лекарственной причинности, но не исключает необходимости дифференциальной диагностики сердечной, венозной, почечной и печёночной патологии. Отёк лодыжек непосредственно указан среди распространённых нежелательных реакций амлодипина в официальной характеристике препарата.
| Клинический признак | Наиболее вероятная причина | Дифференциально-диагностическое значение |
|---|---|---|
| Двусторонний отёк лодыжек, появившийся после назначения или увеличения дозы амлодипина | Лекарственный вазодилатационный отёк | В пользу причинной связи свидетельствуют временная зависимость и уменьшение отёка после коррекции терапии |
| Усиление отёчности к вечеру и после длительного пребывания стоя | Повышение капиллярного гидростатического давления | Характерно для амлодипина и хронической венозной недостаточности; требуется оценка варикозных вен и трофических изменений |
| Одышка, ортопноэ, влажные хрипы, набухание яремных вен | Сердечная недостаточность | Не характерно для изолированного лекарственного отёка; показаны определение натрийуретических пептидов и эхокардиография |
| Односторонний болезненный отёк с локальным повышением температуры | Тромбоз глубоких вен | Требует срочной оценки клинической вероятности и ультразвукового исследования вен |
| Протеинурия, гипоальбуминемия, распространённые отёки | Почечное заболевание или нефротический синдром | Исследуют креатинин, расчётную скорость клубочковой фильтрации, общий анализ мочи и отношение альбумин/креатинин |
| Асцит, желтуха, сосудистые звёздочки, снижение альбумина | Декомпенсированное заболевание печени | Отёки обусловлены портальной гипертензией, изменением системной гемодинамики и нарушением синтетической функции печени |
При клинически значимом отёке рассматривают снижение дозы амлодипина, замену антигипертензивного препарата или комбинацию с блокатором ренин-ангиотензиновой системы. Сочетание амлодипина с антагонистом рецепторов ангиотензина II может уменьшать частоту периферических отёков по сравнению с монотерапией амлодипином. Диуретики при изолированном вазодилатационном отёке часто недостаточно эффективны, поскольку выраженной задержки жидкости в организме обычно нет. Внезапный односторонний отёк, одышка или быстрое прогрессирование симптомов требуют поиска альтернативной, потенциально опасной причины.