2) винкристин
3) иматиниб или другой тирозинкиназный ингибитор (+)
4) преднизолон
При Ph-позитивном остром лейкозе смешанного фенотипа определяется химерный ген BCR::ABL1, возникающий вследствие транслокации t(9;22). Кодируемая им тирозинкиназа обладает постоянной активностью и стимулирует внутриклеточные сигнальные пути пролиферации, подавления апоптоза и выживания лейкозных клеток. В классификациях WHO-HAEM5 и ICC заболевание выделяется как генетически определённый вариант острого лейкоза смешанного фенотипа с BCR::ABL1.
Иматиниб и другие ингибиторы тирозинкиназ блокируют каталитическую активность белка BCR::ABL1, устраняя ключевой молекулярный механизм опухолевого роста. Поэтому ингибитор тирозинкиназы является обязательным таргетным компонентом терапии и обычно назначается в сочетании с программой, построенной преимущественно по принципам лечения острого лимфобластного лейкоза. Выбор конкретного препарата — иматиниба, дазатиниба, понатиниба или другого ингибитора — зависит от возраста пациента, сопутствующей патологии, глубины молекулярного ответа и наличия мутаций киназного домена, включая резистентную мутацию ABL1 T315I.
Винкристин, глюкокортикостероиды и метотрексат могут входить в состав многокомпонентной противолейкозной программы, однако они не подавляют BCR::ABL1 непосредственно и потому не заменяют таргетную терапию. Эффективность лечения оценивают не только по достижению морфологической ремиссии, но и по минимальной остаточной болезни, включая количественное определение транскрипта BCR::ABL1. Сохранение молекулярно определяемого клона требует пересмотра терапии, оценки мутационного профиля и решения вопроса об аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.
| Диагностический или лечебный аспект | Ключевая характеристика | Практическое значение |
|---|---|---|
| Генетический вариант | Наличие слияния BCR::ABL1, обычно связанного с t(9;22) | Определяет отдельную молекулярную категорию и показание к ингибитору тирозинкиназ |
| Смешанный фенотип | Одновременная достоверная дифференцировка бластов по двум клеточным линиям либо наличие разных популяций бластов | Подтверждается многоцветной проточной цитометрией с применением линейно-специфических маркеров |
| В-клеточная дифференцировка | Экспрессия CD19 в сочетании с другими В-линейными маркерами, например CD10, CD22 или CD79a | Поддерживает выбор лимфоидно-ориентированной основы химиотерапии |
| Миелоидная дифференцировка | Экспрессия миелопероксидазы либо убедительные признаки моноцитарной дифференцировки | Позволяет отличить истинный смешанный фенотип от аберрантной экспрессии отдельных антигенов |
| Таргетная терапия | Иматиниб, дазатиниб, понатиниб или другой активный ингибитор BCR::ABL1 | Воздействует на ведущий онкогенный драйвер и повышает вероятность глубокой ремиссии |
| Дифференциальная диагностика | Необходимо исключить бластную фазу хронического миелоидного лейкоза | Учитывают предшествующий лейкоцитоз, спленомегалию, базофилию и признаки хронической фазы в анамнезе |
| Контроль ответа | Морфологическая оценка костного мозга, проточная цитометрия и количественная ПЦР на BCR::ABL1 | Глубина минимальной остаточной болезни определяет риск рецидива и дальнейшую лечебную тактику |
Таким образом, определение BCR::ABL1 имеет одновременно классификационное, прогностическое и терапевтическое значение. Ингибитор тирозинкиназ должен применяться не изолированно, а как часть комплексной противолейкозной стратегии. После достижения ремиссии лечение продолжают с учётом молекулярного ответа, переносимости и риска рецидива. При недостаточной эрадикации лейкозного клона рассматривают смену ингибитора, иммунотерапию и аллогенную трансплантацию.