2) недостаточной функцией тромбоцитов
3) угнетением мегакариоцитарного ростка (+)
4) повышенным разрушением тромбоцитов
При остром лейкозе опухолевые бластные клетки вытесняют нормальные элементы кроветворения и нарушают взаимодействие стромы костного мозга с гемопоэтическими клетками. В результате подавляется мегакариоцитарный росток, снижается образование и созревание мегакариоцитов, а также нарушается образование из них тромбоцитов. Поэтому тромбоцитопения является проявлением недостаточной продукции клеток в костном мозге, обычно сочетается с анемией и нейтропенией и относится к признакам костномозговой недостаточности.
В общем анализе крови выявляется снижение числа тромбоцитов, нередко менее 20–30 × 109/л при тяжелом течении, а в миелограмме или трепанобиоптате — бластная инфильтрация с угнетением нормального мегакариоцитопоэза. Клинически это проявляется петехиями, экхимозами, кровоточивостью слизистых и повышением риска спонтанных кровотечений. Кровопотеря сама по себе не является первичным механизмом тромбоцитопении, а функциональная неполноценность тромбоцитов может усиливать геморрагический синдром, но не объясняет выраженное снижение их количества.
| Механизм | Основные признаки | Роль при остром лейкозе |
|---|---|---|
| Угнетение мегакариоцитарного ростка | Бластная инфильтрация костного мозга, снижение эффективного тромбоцитопоэза, сочетание с анемией и нейтропенией | Ведущий механизм количественной тромбоцитопении |
| Неэффективное кроветворение | Нарушение созревания клеток-предшественников и их преждевременная гибель в костном мозге | Дополняет подавление нормального гемопоэза |
| Потребление тромбоцитов при ДВС-синдроме | Удлинение протромбинового времени и АЧТВ, снижение фибриногена, повышение D-димера | Особенно важно при остром промиелоцитарном лейкозе; механизм вторичный, но клинически опасный |
| Иммунное разрушение | Изолированная тромбоцитопения, увеличение мегакариоцитов в костном мозге, признаки иммунного процесса | Возможный, но обычно не основной механизм при остром лейкозе |
| Гиперспленизм | Спленомегалия, секвестрация тромбоцитов в селезёнке, умеренное снижение нескольких ростков крови | Может усугублять цитопению, но не объясняет типичную картину острого лейкоза |
| Кровопотеря или гемодилюция | Снижение концентрации клеток после массивной инфузионной терапии или трансфузий без достаточного количества тромбоцитов | Вторичный фактор, не являющийся первопричиной тромбоцитопении при дебюте заболевания |
| Качественная неполноценность тромбоцитов | Нарушение адгезии и агрегации при относительно сохранённом количестве клеток | Может усиливать кровоточивость, но отличается от количественной тромбоцитопении |
Подтверждение лейкоза требует исследования костного мозга с иммунологическим, цитогенетическим и молекулярно-генетическим анализом. Тактика определяется вариантом острого лейкоза и включает специфическую противолейкозную терапию, а при клинических показаниях — трансфузионную поддержку тромбоцитами. При подозрении на острый промиелоцитарный лейкоз необходимо срочно оценить коагулограмму и исключить ДВС-синдром. Степень геморрагического риска оценивают не только по числу тромбоцитов, но и по наличию активного кровотечения, инфекции, коагулопатии и проводимого лечения.