2) поддерживающую терапию ритуксимабом
3) консолидационную высокодозную химиотерапию
4) трансплантацию аутологичных стволовых клеток крови
При ранних стадиях классической лимфомы Ходжкина стандартным подходом является комбинированная терапия: несколько циклов ABVD с последующей лучевой терапией на исходно поражённые лимфатические области. Современный объём облучения обозначают как involved-site radiotherapy (ISRT) — облучение зон, вовлечённых в опухолевый процесс, а не профилактическое облучение всех лимфатических коллекторов. Лучевая терапия уничтожает микроскопически сохраняющиеся клетки лимфомы в зоне первоначального поражения и снижает риск локального рецидива.
Тактика определяется стадией, наличием неблагоприятных факторов и результатом ПЭТ/КТ. Для ранней стадии к неблагоприятным признакам относят массивное поражение средостения или другие bulky-массы, повышенную СОЭ, наличие В-симптомов, множественные зоны поражения и экстранодальное распространение. В рамках классической лечебной программы после ABVD проводят локальную ISRT, даже если достигнут полный метаболический ответ; в современных ПЭТ-адаптированных протоколах у тщательно отобранных пациентов с отрицательной итоговой ПЭТ/КТ лучевая терапия иногда может быть исключена, но это не меняет принцип комбинированного лечения, проверяемый в данном вопросе.
Ритуксимаб не является стандартной поддерживающей терапией при классической лимфоме Ходжкина, поскольку опухолевые клетки преимущественно характеризуются экспрессией CD30, а не стабильной CD20-зависимой биологией. Консолидационная высокодозная химиотерапия и аутологичная трансплантация стволовых клеток применяются главным образом при рецидивирующем или рефрактерном течении, а не после успешного первичного лечения ранней стадии.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Принцип лечения |
|---|---|---|
| Ранняя благоприятная стадия | Стадия I–II, ограниченное число зон поражения, отсутствие bulky-массы и В-симптомов, низкая или умеренная СОЭ | Сокращённая химиотерапия ABVD с последующей ISRT в рамках комбинированного подхода |
| Ранняя неблагоприятная стадия | Массивное поражение средостения, повышенная СОЭ, В-симптомы, несколько лимфатических областей или экстранодальное поражение | Более интенсивная или расширенная по числу циклов химиотерапия с последующей локальной лучевой терапией по показаниям протокола |
| Метаболический ответ по ПЭТ/КТ | Шкала Deauville 1–3 обычно соответствует полному метаболическому ответу; Deauville 4–5 требует оценки активности заболевания и коррекции лечения | ПЭТ/КТ используется для адаптации терапии, но не отменяет автоматически локальное облучение в классической комбинированной программе |
| Объём лучевой терапии | Ориентируется на исходные границы опухоли с учётом анатомии и ответа на лечение | Применяется ISRT или близкий к нему ограниченный объём вместо прежнего расширенного мантийного облучения |
| Рецидив или первичная рефрактерность | Сохранение метаболически активной опухоли либо возврат заболевания после первичной терапии | Сальвационная химиотерапия с последующей высокодозной терапией и аутологичной трансплантацией у подходящих пациентов |
| Роль ритуксимаба | Классическая лимфома Ходжкина обычно имеет фенотип CD30-положительных клеток Рид—Штернберга при непостоянной экспрессии CD20 | Ритуксимаб не используется рутинно как поддерживающее лечение после ABVD |
Таким образом, локальная лучевая терапия является завершающим компонентом стандартной комбинированной программы при ранней классической лимфоме Ходжкина. Её цель — контроль исходно поражённой области и эрадикация минимальной остаточной опухоли. Высокодозная химиотерапия с аутологичной трансплантацией резервируется для рецидивов и рефрактерных форм. Окончательное решение в реальной практике принимают с учётом ПЭТ/КТ, факторов риска, возраста, сопутствующих заболеваний и используемого протокола.