2) заболевание иммунной системы
3) заболевание почек
4) заболевание неизвестной природы
AL-амилоидоз представляет собой плазмоклеточное клональное заболевание, при котором патологический клон плазматических клеток в костном мозге синтезирует моноклональные иммуноглобулиновые лёгкие цепи или их фрагменты. Эти белки приобретают β-складчатую структуру, откладываются во внеклеточном пространстве и повреждают органы. Обычно опухолевая масса невелика, поэтому заболевание может протекать при относительно небольшом проценте плазматических клеток в костном мозге и не соответствовать критериям множественной миеломы.
Поражение органов при AL-амилоидозе системное: наиболее часто вовлекаются сердце, почки, периферическая нервная система, печень и мягкие ткани. Возможны рестриктивная кардиомиопатия с сердечной недостаточностью, протеинурия и нефротический синдром, ортостатическая гипотензия, полинейропатия, макроглоссия и периорбитальная пурпура. Диагноз подтверждают выявлением амилоида в биоптате с окраской конго красным и характерным яблочно-зелёным свечением в поляризованном свете, а также обязательным типированием амилоида, предпочтительно методом масс-спектрометрии.
Клон плазматических клеток устанавливают по исследованию костного мозга, иммунофиксации сыворотки и мочи, определению свободных лёгких цепей и соотношения κ/λ. Лечение направлено на подавление патологического клона: применяются бортезомибсодержащие схемы, дексаметазон и анти-CD38-терапия; у тщательно отобранных пациентов возможна высокодозная терапия с аутоологичной трансплантацией стволовых кроветворных клеток. Поэтому заболевание не следует трактовать как первичную патологию почек или неспецифическое нарушение иммунной системы.
| Форма или тип амилоида | Белок-предшественник | Источник белка | Наиболее характерные проявления | Ключевой диагностический признак |
|---|---|---|---|---|
| Системный AL-амилоидоз | Моноклональные лёгкие цепи иммуноглобулинов | Клон плазматических клеток костного мозга | Кардиомиопатия, протеинурия, нефротический синдром, нейропатия, поражение мягких тканей | Амилоид в ткани сочетается с моноклональным компонентом и плазмоклеточным клоном |
| Локализованный AL-амилоидоз | Локально образующиеся лёгкие цепи | Ограниченный плазматический клон в конкретном органе | Поражение дыхательных путей, мочевого пузыря, кожи или конъюнктивы без системной органной дисфункции | Отложения локализованы; системный поиск клональной секреции обычно отрицателен |
| AA-амилоидоз | Белок AА — фрагмент сывороточного амилоида A | Печень при длительном хроническом воспалении | Преимущественно поражение почек, протеинурия, нефротический синдром | Связь с хроническими инфекционными или воспалительными заболеваниями, отсутствие плазмоклеточного клона |
| Наследственный ATTR-амилоидоз | Мутантный транстиретин | Печень вследствие герминальной мутации гена TTR | Полинейропатия, кардиомиопатия, вегетативная дисфункция | Семейный анамнез и выявление патогенного варианта TTR |
| Дикий ATTR-амилоидоз | Нормальный транстиретин | Печень; возраст-ассоциированное нарушение стабильности белка | Преимущественно сердечная недостаточность, синдром запястного канала | Кардиальный амилоид без убедительных признаков плазмоклеточного заболевания |
| Aβ2M-амилоидоз | β2-микроглобулин | Накапливается при длительном гемодиализе | Артропатия, поражение костей и сухожилий, синдром запястного канала | Длительный диализ и преимущественно костно-суставная локализация |
| ALECT2-амилоидоз | Лейкоцитарный хемотаксический фактор 2 | Точный механизм образования клонального белка не установлен | Поражение почек, печени и селезёнки | Типирование амилоида необходимо для исключения AL и выбора тактики наблюдения |
Ключевым принципом является подтверждение не только наличия амилоида, но и его белкового типа, поскольку лечение различных вариантов принципиально различается. При AL-амилоидозе отсутствие выраженной гиперпродукции иммуноглобулинов не исключает заболевание: клон может быть малочисленным, а органные повреждения — значительными. Оценка прогноза особенно зависит от степени поражения сердца, включая концентрации NT-proBNP и тропонина. Раннее выявление плазмоклеточного клона позволяет быстрее начать клон-направленную терапию и предупредить необратимую органную недостаточность.