2) острая кровопотеря (+)
3) ожоговый шок
4) кардиогенный шок
Острая кровопотеря приводит к уменьшению объёма циркулирующей крови, снижению венозного возврата, сердечного выброса и доставки кислорода тканям. При продолжающемся кровотечении развивается геморрагический шок, поэтому одновременно необходимы остановка источника кровотечения, восполнение объёма циркулирующей крови и коррекция анемии и коагулопатии. В современной практике применяют преимущественно компоненты крови: эритроцитсодержащие компоненты для восстановления кислород-транспортной функции, свежезамороженную плазму и тромбоциты — по показаниям при нарушении гемостаза, а также сбалансированные инфузионные растворы.
Решение о трансфузии основывается не только на концентрации гемоглобина. В первые часы после массивной кровопотери этот показатель может оставаться относительно нормальным, поскольку одновременно теряются плазма и форменные элементы. Учитывают продолжающееся кровотечение, артериальную гипотензию, тахикардию, удлинение капиллярного наполнения, олигурию, нарушение сознания, повышение лактата и динамику гемоглобина. При отсутствии активной кровопотери у стабильных взрослых часто ориентируются на гемоглобин менее 70 г/л, однако при геморрагическом шоке трансфузионная терапия начинается по клиническим показаниям, не дожидаясь лабораторного снижения.
| Класс кровопотери | Ориентировочный объём у взрослого | Основные признаки | Принцип лечения |
|---|---|---|---|
| I | До 15% ОЦК | Незначительные изменения гемодинамики, возможны умеренная тахикардия и жажда | Остановка кровотечения, наблюдение, восполнение жидкости по клинической необходимости; гемотрансфузия обычно не требуется |
| II | 15–30% ОЦК | Тахикардия, снижение пульсового давления, холодные конечности, беспокойство, умеренная олигурия | Венозный доступ, инфузия кристаллоидов, оценка необходимости эритроцитсодержащих компонентов при продолжающемся кровотечении или признаках тканевой гипоксии |
| III | 30–40% ОЦК | Артериальная гипотензия, выраженная тахикардия, спутанность сознания, олигурия, признаки геморрагического шока | Массивная противошоковая терапия, срочный контроль кровотечения, раннее введение компонентов крови и коррекция коагулопатии |
| IV | Более 40% ОЦК | Крайняя гипотензия, нарушение сознания, резкое снижение перфузии, анурия, высокий риск остановки кровообращения | Протокол массивной трансфузии, сбалансированное введение эритроцитов, плазмы и тромбоцитов, согревание пациента и лечение гипокальциемии |
| Массивное кровотечение | Обычно более 10 доз эритроцитов за 24 часа либо быстрое продолжающееся кровотечение | Нестабильная гемодинамика, быстрое падение гемоглобина, метаболический ацидоз, гипотермия и коагулопатия | Одновременная хирургическая или эндоваскулярная остановка кровотечения и компонентная гемотерапия под контролем гемостаза и лабораторных показателей |
При анафилактическом и ожоговом шоке основными являются адреналин или противоаллергическая терапия и инфузионное восполнение соответственно; переливание крови не устраняет ведущий механизм этих состояний. При кардиогенном шоке дополнительная инфузионная нагрузка может усилить отёк лёгких и потому требует особой осторожности. Следовательно, именно кровопотеря непосредственно создаёт дефицит циркулирующего объёма, эритроцитов и факторов гемостаза. Трансфузия должна быть целенаправленной, компонентной и сочетаться с устранением источника кровотечения.