2) центральную нервную систему
3) лимфатические узлы
4) селезенку, печень (+)
В хронической фазе хронического миелолейкоза наиболее типично вовлечение селезёнки и, в меньшей степени, печени. Конститутивно активная тирозинкиназа BCR::ABL1 вызывает выраженную пролиферацию миелоидных клеток с сохранённым созреванием, их выход в периферическую кровь и накопление в органах ретикулоэндотелиальной системы. В селезёнке и печени формируются очаги экстрамедуллярного кроветворения и лейкозной инфильтрации зрелыми и созревающими клетками миелоидного ряда.
Основным клиническим проявлением служит спленомегалия, которая может сопровождаться чувством тяжести в левом подреберье, ранним насыщением и дискомфортом вследствие давления увеличенной селезёнки на желудок. Гепатомегалия встречается реже и обычно менее выражена. Размер селезёнки имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение: он учитывается в шкалах Sokal и ELTS, применяемых для стратификации риска при хронической фазе заболевания.
Поражение кожи, центральной нервной системы или лимфатических узлов нехарактерно для стабильной хронической фазы. Обнаружение в этих локализациях опухолевых скоплений бластных клеток — миелоидной саркомы, лейкозной инфильтрации кожи или нейролейкоза — требует исключения бластной трансформации. Согласно классификации ВОЗ, экстрамедуллярная пролиферация бластов сама по себе является критерием бластной фазы независимо от их количества в крови и костном мозге.
| Локализация или признак | Характеристика при ХМЛ | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Селезёнка | Наиболее частая экстрамедуллярная локализация; возможны выраженное экстрамедуллярное кроветворение и накопление клеток миелоидного ряда | Спленомегалия типична для хронической фазы; динамика размера отражает гематологический ответ |
| Печень | Экстрамедуллярное кроветворение и лейкозная инфильтрация синусоидов и портальных трактов | Проявляется преимущественно гепатомегалией; обычно менее выражена, чем спленомегалия |
| Лимфатические узлы | Значительное увеличение не относится к типичным проявлениям стабильной хронической фазы | Требует морфологического и иммуннофенотипического исключения экстрамедуллярной бластной трансформации |
| Кожа | Узлы, бляшки или инфильтраты могут соответствовать лейкозу кожи либо миелоидной саркоме | Выявление бластной инфильтрации расценивается как признак бластной фазы |
| Центральная нервная система | Поражение крайне редко для хронической фазы; возможно при лимфоидной или миелоидной бластной трансформации | Неврологическая симптоматика требует нейровизуализации и исследования спинномозговой жидкости |
| Экстрамедуллярная опухоль из бластов | Фокальное образование, состоящее из незрелых миелоидных или лимфоидных клеток | Критерий бластной фазы по современной классификации ВОЗ даже без ≥20% бластов в крови или костном мозге |
Органомегалию при хронической фазе необходимо отличать от формирования локальной экстрамедуллярной бластной опухоли. Быстрое увеличение селезёнки на фоне лечения, появление лимфаденопатии, кожных узлов или неврологических нарушений служат основанием для внеплановой оценки фазы заболевания. Исследование включает морфологию крови и костного мозга, цитогенетический и молекулярный анализ, а при очаговом поражении — биопсию с иммуногистохимией и проточной цитометрией. При эффективной терапии ингибитором тирозинкиназы BCR::ABL1 спленомегалия обычно уменьшается одновременно с достижением полного гематологического ответа.