2) лимфоидный лейкоз, апластическая анемия
3) миелоидный лейкоз, миелодиспластические синдромы
4) миелодиспластические синдромы, апластическая анемия (+)
Обоснование правильного ответа
Наиболее высокая частота несостоятельности или отторжения аллогенного трансплантата гемопоэтических стволовых клеток характерна для апластической анемии и миелодиспластических синдромов. При апластической анемии сохраняется иммунологически активная система реципиента, способная атаковать донорские клетки-предшественники; особенно велик риск у пациентов, ранее многократно переливавших компоненты крови. Трансфузии приводят к аллоиммунизации, образованию антител к HLA-антигенам и сенсибилизации Т-лимфоцитов, что затрудняет приживление трансплантата.
При миелодиспластических синдромах к иммунологическим факторам присоединяются клональное поражение стволовых клеток, неэффективный гемопоэз, дисплазия и нередко фиброз костного мозга. Частая трансфузионная зависимость, возраст пациентов, инфекционные осложнения и недостаточная интенсивность кондиционирования также повышают вероятность неуспешного приживления. Для миелоидных лейкозов более типичной проблемой после трансплантации является рецидив основного заболевания, тогда как первичная несостоятельность трансплантата встречается реже. Диагноз подтверждают отсутствием восстановления нейтрофилов, сохраняющейся гипоцеллюлярностью костного мозга и снижением доли донорского химеризма.
| Ситуация | Основной механизм | Факторы риска | Ключевые признаки и критерии |
|---|---|---|---|
| Апластическая анемия | Иммунное уничтожение донорских гемопоэтических клеток Т-лимфоцитами реципиента | Многократные гемотрансфузии, анти-HLA-антитела, недостаточная иммуносупрессия | Отсутствие восстановления кроветворения, выраженная гипоцеллюлярность костного мозга, панцитопения |
| Миелодиспластические синдромы | Нарушение костномозгового микроокружения и конкуренция патологического клона с донорским кроветворением | Трансфузионная зависимость, пожилой возраст, активное заболевание, неблагоприятные цитогенетические изменения | Задержка приживления, персистирующая цитопения, недостаточный или смешанный донорский химеризм |
| Миелоидные лейкозы | Возможны иммунное отторжение и токсическое повреждение, однако чаще ведущей причиной неудачи является рецидив лейкоза | Высокая опухолевая нагрузка, минимальная остаточная болезнь, недостаточная противолейкозная активность кондиционирования | При рецидиве выявляются бласты и/или молекулярные маркеры заболевания, а не изолированная аплазия трансплантата |
| Первичная несостоятельность трансплантата | Донорские клетки не приживаются и не формируют стабильное кроветворение | HLA-несовместимость, анти-HLA-антитела, недостаточная клеточная доза, инфекции, миелотоксичность | Обычно отсутствие абсолютного числа нейтрофилов ≥0,5 × 109/л к 28-му дню после трансплантации; для пуповинной крови сроки могут быть увеличены |
| Вторичная несостоятельность | Утрата ранее достигнутого донорского кроветворения | Реактивация инфекций, иммунные осложнения, лекарственная токсичность, рецидив заболевания | Повторное развитие цитопений после первоначального восстановления; снижение донорского химеризма |
| Подтверждение отторжения | Сочетание клинических, морфологических и иммуногенетических данных | — | Общий анализ крови, миелограмма или трепанобиопсия, исследование химеризма, определение анти-HLA-антител и обследование на инфекции |
Профилактика включает подбор максимально совместимого донора, оценку анти-HLA-антител, адекватное кондиционирование и достаточную клеточную дозу трансплантата. При подозрении на несостоятельность необходимо исключить рецидив заболевания, лекарственное угнетение кроветворения и вирусные инфекции. Тактика может включать усиление иммуносупрессии, введение CD34+-клеток или повторную трансплантацию. Таким образом, сочетание апластической анемии и миелодиспластических синдромов отражает заболевания с выраженной костномозговой недостаточностью и высокой вероятностью иммунологически обусловленного нарушения приживления.