2) низким количеством клеток в образцах костного мозга
3) появлением в костном мозге нормального клонального гемопоэза
4) большим количеством нормальных В-лимфоцитов разных субпопуляций
При терапии ХЛЛ ритуксимабом определение минимальной остаточной болезни методом проточной цитометрии затрудняется возможной утратой или резким снижением выявляемости CD20 на В-клетках. Ритуксимаб связывается с CD20, вызывает его внутреннюю переработку и может маскировать эпитоп, распознаваемый диагностическим антителом. Поэтому сохранённые опухолевые клетки иногда становятся CD20-слабыми или CD20-отрицательными, что создаёт риск ложноотрицательной оценки минимальной остаточной болезни.
Для выявления остаточного клона нельзя использовать CD20 изолированно. Анализ проводят с применением расширенной панели маркеров, включающей CD19, CD5, CD23, CD43, CD81, CD200, CD79b, поверхностные иммуноглобулины и оценку ограничения экспрессии лёгких цепей. При необходимости используют антитела к CD20, распознающие неперекрывающиеся эпитопы, выполняют исследование после снижения концентрации препарата либо применяют молекулярное определение остаточной болезни по перестройкам генов иммуноглобулинов.
Недостаточное количество клеток костного мозга действительно снижает аналитическую чувствительность метода, но является общим преаналитическим ограничением и не отражает специфического действия ритуксимаба. Напротив, препарат обычно вызывает выраженное уменьшение числа нормальных CD20-положительных В-лимфоцитов, а появление нормального клонального гемопоэза не является механизмом диагностической ошибки при ХЛЛ.
| Фактор | Механизм | Влияние на оценку минимальной остаточной болезни | Диагностическая тактика |
|---|---|---|---|
| Ритуксимаб и CD20 | Связывание препарата с CD20, маскирование эпитопа и внутренняя переработка антигена | Снижение или исчезновение сигнала CD20; риск ложноотрицательного результата | Использование альтернативных маркеров и антител к неперекрывающимся эпитопам CD20 |
| Сохранение фенотипа ХЛЛ | Опухолевые клетки обычно сохраняют сочетание CD19+, CD5+, CD23+, CD200+ при слабой экспрессии CD20 и CD79b | Позволяет выявлять клон даже при снижении CD20 | Оценка комплексного иммунophenотипа, а не одного антигена |
| Недостаточная клеточность образца | Малое число анализируемых клеток уменьшает вероятность обнаружения редких опухолевых клеток | Снижение чувствительности метода, особенно при глубокой ремиссии | Получение достаточного объёма качественного аспирата и накопление стандартизированного числа событий |
| Деплеция нормальных В-лимфоцитов | Ритуксимаб уничтожает большинство CD20-положительных нормальных В-клеток | Обычно не вызывает маскировки опухолевого клона, но изменяет фон образца | Интерпретация с учётом терапии и восстановления В-клеточного пула |
| Нормальный миелоидный и эритроидный гемопоэз | Не формирует клон, иммунophenотипически аналогичный клеткам ХЛЛ | Не является причиной специфической ошибки выявления MRD при ХЛЛ | Дифференциация по линейным маркерам и морфологическим признакам |
| Молекулярное определение MRD | Выявление опухолевой перестройки IGH независимо от уровня экспрессии поверхностных антигенов | Позволяет подтвердить остаточную болезнь при изменённом фенотипе | Применение ПЦР или секвенирования как альтернативы либо дополнения к проточной цитометрии |
Таким образом, ключевая особенность постритуксимабного мониторинга — возможное изменение доступности и экспрессии CD20, а не появление нормального клонального гемопоэза. Минимальную остаточную болезнь следует оценивать по совокупности признаков аберрантного В-клеточного фенотипа. Результат должен интерпретироваться с учётом времени после введения препарата, клеточности образца и чувствительности применённой методики.