2) обязателен, является диагностическим критерием
3) является относительно частым осложнением течения заболевания
4) никогда не развивается
Приобретённый синдром Виллебранда с клинически значимой кровоточивостью у детей с эссенциальной тромбоцитемией встречается относительно редко. Это связано как с низкой распространённостью самой эссенциальной тромбоцитемии в детском возрасте, так и с тем, что лабораторные изменения фактора Виллебранда не всегда сопровождаются геморрагическими проявлениями. Синдром не относится к обязательным признакам заболевания и не используется как диагностический критерий миелопролиферативного новообразования.
Основным фактором риска является выраженный, особенно экстремальный, тромбоцитоз. При значительном увеличении количества тромбоцитов высокомолекулярные мультимеры фактора Виллебранда усиленно связываются с поверхностью тромбоцитов, удаляются из кровотока и подвергаются протеолизу. В результате снижается функциональная активность фактора Виллебранда, нарушается адгезия тромбоцитов к повреждённому эндотелию и возникает преимущественно слизисто-кожная кровоточивость: носовые и десневые кровотечения, меноррагии, петехии, экхимозы или продолжительное кровотечение после вмешательств.
Диагноз подтверждают сниженная активность фактора Виллебранда при относительно сохранной концентрации его антигена, уменьшение отношения активности к антигену и потеря высокомолекулярных мультимеров. Оценка особенно важна перед назначением ацетилсалициловой кислоты, поскольку антиагрегантная терапия при выраженном функциональном дефиците фактора Виллебранда способна усилить кровоточивость. Тактика определяется выраженностью геморрагического синдрома, уровнем тромбоцитов, тромботическим риском и результатами исследования гемостаза.
| Состояние или критерий | Характерные признаки | Дифференциальное значение |
|---|---|---|
| Приобретённый синдром Виллебранда | Возникает на фоне эссенциальной тромбоцитемии, ранее кровоточивость обычно отсутствовала | Связан с основным заболеванием и может уменьшаться после снижения количества тромбоцитов |
| Экстремальный тромбоцитоз | Чаще наблюдается при количестве тромбоцитов более 1000–1500 × 109/л | Повышает вероятность потери высокомолекулярных мультимеров фактора Виллебранда |
| Активность фактора Виллебранда | Снижена более значительно, чем содержание антигена | Указывает на качественный функциональный дефект белка |
| Отношение активности к антигену | Обычно снижено | Помогает выявить диспропорцию между количеством фактора и его функцией |
| Мультимерный анализ | Уменьшение или отсутствие высокомолекулярных мультимеров | Подтверждает характерный патогенетический механизм приобретённого синдрома |
| Наследственная болезнь Виллебранда | Кровоточивость с детства, возможен семейный анамнез | Не связана по времени с развитием тромбоцитоза или миелопролиферативного процесса |
| Тромбоцитарная дисфункция | Слизисто-кожные кровотечения при нормальных или неспецифически изменённых показателях фактора Виллебранда | Требует исследования агрегации тромбоцитов и исключения лекарственных воздействий |
У ребёнка с эссенциальной тромбоцитемией появление кровоточивости требует одновременной оценки количества и функции тромбоцитов, показателей фактора Виллебранда и принимаемых препаратов. Отсутствие геморрагических симптомов не исключает субклинического снижения активности фактора Виллебранда, особенно при экстремальном тромбоцитозе. При подтверждённом синдроме необходимо осторожно оценивать целесообразность антиагрегантной терапии и рассматривать циторедуктивное лечение по совокупности клинических показаний. Коррекция тромбоцитоза обычно способствует восстановлению мультимерного состава фактора Виллебранда и уменьшению риска кровотечений.