2) и разгибателях ног равномерно
3) ног и разгибателях рук
4) и пронаторах рук и разгибателях ног (+)
При поражении кортико-спинальных путей формируется характерное распределение мышечной гипертонии: в верхней конечности преобладает тонус сгибателей и пронаторов, а в нижней — разгибателей. Поэтому рука обычно приведена к туловищу, согнута в локтевом и лучезапястном суставах и пронирована, тогда как нога разогнута, приведена и нередко находится в положении подошвенного сгибания стопы. Такое сочетание лежит в основе позы Вернике—Манна, наиболее типичной для центрального гемипареза.
Механизм пирамидной спастичности связан не с изолированным повреждением пирамидных волокон, а с нарушением регулирующего влияния нисходящих корково-ретикулярных систем на сегментарный аппарат спинного мозга. Ослабление супраспинального торможения повышает возбудимость рефлекса растяжения и усиливает влияние ретикулоспинальных и вестибулоспинальных путей, поддерживающих определённые антигравитационные мышечные синергии. В результате преимущественно активируются сгибательно-пронаторная синергия руки и разгибательная синергия ноги.
Ключевым клиническим свойством спастичности является зависимость сопротивления пассивному движению от его скорости: чем быстрее растягивается мышца, тем выраженнее повышение тонуса. Часто выявляются феномен складного ножа , оживление глубоких рефлексов, клонусы и патологический рефлекс Бабинского. Совокупность этих признаков подтверждает синдром поражения центрального мотонейрона и отличает спастичность от экстрапирамидной ригидности и механической контрактуры.
| Диагностический признак | Пирамидная спастичность | Дифференциально-диагностическое значение |
|---|---|---|
| Распределение тонуса в руке | Преобладание в сгибателях, пронаторах, приводящих мышцах плеча | Формирует характерную сгибательно-пронаторную установку верхней конечности |
| Распределение тонуса в ноге | Преобладание в разгибателях, приводящих мышцах бедра и подошвенных сгибателях стопы | Создаёт разгибательную синергию и затрудняет сгибание ноги при ходьбе |
| Зависимость от скорости | Сопротивление возрастает при быстром пассивном движении | Отличает спастичность от контрактуры и большинства вариантов ригидности |
| Характер сопротивления | Возможен феномен складного ножа — внезапное уменьшение сопротивления после его первоначального нарастания | Отличается от равномерной пластической ригидности при паркинсонизме |
| Сухожильные рефлексы | Повышены, рефлексогенные зоны расширены; возможны клонусы | Указывает на растормаживание сегментарных рефлекторных дуг |
| Патологические знаки | Разгибательный подошвенный рефлекс Бабинского и другие пирамидные знаки | Подтверждают поражение центрального мотонейрона |
| Типичная поза | Сгибательно-пронаторная установка руки в сочетании с разгибательной установкой ноги | Соответствует позе Вернике—Манна при выраженном центральном гемипарезе |
Выраженность спастичности оценивают с помощью модифицированной шкалы Эшворта, а её скоростную зависимость и динамический компонент — с помощью шкалы Тардье. При осмотре важно различать собственно повышение рефлекторного тонуса, фиксированное укорочение мышц и патологические синергии, поскольку они требуют разных реабилитационных подходов. Лечение направляют не только на уменьшение тонуса, но и на улучшение функции, облегчение ухода, предупреждение боли и контрактур. Применяются лечебная физкультура, позиционирование, ортезирование, антиспастические препараты и локальные инъекции ботулинического токсина по клиническим показаниям.