2) селективную гемосорбцию липополисахаридов (+)
3) гемодиафильтрацию
4) плазмообмен
Селективная гемосорбция липополисахаридов направлена непосредственно на ключевой пусковой фактор эндотоксин-опосредованного септического шока. Липополисахарид наружной мембраны грамотрицательных бактерий, особенно его липид А, связывается с сорбентом, часто содержащим иммобилизованный полимиксин B. Удаление циркулирующего эндотоксина уменьшает активацию комплекса TLR4/CD14/MD-2, выброс провоспалительных цитокинов, системную вазодилатацию, повышенную сосудистую проницаемость и риск полиорганной дисфункции.
Преимущество метода перед стандартными диализными технологиями заключается в его патогенетической селективности: гемодиализ и гемодиафильтрация преимущественно корректируют уремию, электролитные и кислотно-основные нарушения, а удаление медиаторов воспаления при них неспецифично. Плазмообмен заменяет плазму и может применяться при отдельных иммунных, тромботических или печёночных состояниях, но не обеспечивает избирательного связывания липополисахарида. В клинической практике гемосорбция рассматривается как дополнение к ранней антибактериальной терапии, контролю очага инфекции, инфузионной поддержке и вазопрессорам, особенно при предполагаемой грамотрицательной инфекции и выраженной эндотоксемии.
| Подход | Основная мишень или эффект | Роль при септическом шоке |
|---|---|---|
| Селективная гемосорбция липополисахаридов | Связывание циркулирующего эндотоксина, преимущественно липида А | Патогенетическое дополнение при подозрении на грамотрицательную эндотоксемию; снижает стимуляцию TLR4-зависимого воспаления |
| Гемодиализ | Диффузионное удаление низкомолекулярных водорастворимых веществ, коррекция гиперкалиемии и ацидоза | Заместительная почечная терапия при остром повреждении почек, но не метод селективного удаления эндотоксина |
| Гемодиафильтрация | Сочетание диффузии и конвекции; удаление части среднемолекулярных соединений | Поддержка функции почек и контроль водного баланса; воздействие на цитокины неспецифично |
| Плазмообмен | Удаление плазмы с заменой факторов свертывания, иммуноглобулинов и других белков | Применяется по специальным показаниям; рутинного селективного удаления липополисахарида не обеспечивает |
| Септический шок по Sepsis-3 | Персистирующая гипотензия с потребностью в вазопрессорах для поддержания среднего АД не менее 65 мм рт. ст. и лактат более 2 ммоль/л после адекватной инфузии | Критерии тяжёлого нарушения перфузии, требующие немедленной комплексной терапии |
| Признаки возможной эндотоксемии | Грамотрицательный очаг инфекции, выраженная вазоплегия, капиллярная утечка и прогрессирование органной дисфункции | Усиливают обоснованность рассмотрения сорбционной технологии, но не заменяют микробиологическую диагностику и контроль источника инфекции |
Эффективность сорбционной процедуры зависит от своевременного устранения инфекционного очага и адекватной антибактериальной терапии. Она не должна задерживать введение антибиотиков, восстановление перфузии и начало вазопрессорной поддержки при сохраняющейся гипотензии. Наибольшая теоретическая и клиническая обоснованность метода отмечается при шоке, связанном с грамотрицательной бактериемией и эндотоксемией. Решение о применении принимают с учётом тяжести состояния, функции органов, предполагаемого возбудителя и локальных протоколов интенсивной терапии.