2) циклофосфамида
3) адриамицина
4) аспарагиназы (+)
Аспарагиназа является характерной причиной лекарственно-ассоциированного острого панкреатита при лечении острого лимфобластного лейкоза. Препарат гидролизует аспарагин до аспартата и аммиака, вызывая истощение экзогенного аспарагина и подавляя синтез белка в опухолевых лимфобластах. Повреждение ацинарных клеток поджелудочной железы связывают с нарушением белкового обмена, гипертриглицеридемией, изменением микроциркуляции и возможными иммуновоспалительными механизмами.
Панкреатит может развиться во время индукционной или последующих фаз терапии, в том числе при применении пегаспаргазы. Клинически он проявляется постоянной интенсивной болью в эпигастрии, нередко с иррадиацией в спину, тошнотой и рвотой. Диагноз острого панкреатита устанавливают при наличии не менее двух из трех признаков: типичного болевого синдрома, повышения активности липазы или амилазы более чем в 3 раза выше верхней границы нормы, а также характерных изменений при ультразвуковом исследовании или компьютерной томографии.
Изолированное повышение ферментов без боли и морфологических признаков не следует автоматически расценивать как панкреатит, однако требует наблюдения. При подозрении на осложнение аспарагиназу отменяют, оценивают тяжесть состояния, уровень триглицеридов, электролитные нарушения и функцию органов; лечение включает инфузионную терапию, обезболивание и раннее энтеральное питание по клиническим показаниям. Повторное назначение препарата после тяжелого панкреатита обычно не рекомендуется из-за риска рецидива.
| Критерий | Характеристика | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Лекарственный фактор | Аспарагиназа и пегаспаргаза | Наиболее типичная лекарственная связь панкреатита в составе противолейкозной терапии |
| Основные симптомы | Постоянная боль в эпигастрии, иррадиация в спину, тошнота, рвота | Болевой синдром отличает клинически значимый панкреатит от бессимптомной ферментемии |
| Ферментные критерии | Липаза или амилаза более 3 верхних границ нормы | Повышение липазы более специфично и сохраняется дольше, чем повышение амилазы |
| Инструментальная диагностика | Отек поджелудочной железы, инфильтрация окружающей клетчатки, жидкостные скопления по данным УЗИ или КТ | Визуализация особенно важна при неясной клинической картине или тяжелом течении |
| Метаболический фактор | Гипертриглицеридемия вследствие нарушения липидного обмена | Может быть дополнительным механизмом повреждения и самостоятельной причиной панкреатита |
| Дифференциальная диагностика | Инфекция, желчнокаменная болезнь, гипертриглицеридемия, гиперкальциемия, другие лекарственные препараты | Необходимо исключить альтернативные причины, поскольку лечение и возможность продолжения химиотерапии зависят от этиологии |
| Тактика при подтверждении | Отмена аспарагиназы, поддерживающая терапия, оценка органной недостаточности | При тяжелом или осложненном панкреатите повторное введение препарата, как правило, противопоказано |
Винкристин, циклофосфамид и доксорубицин могут вызывать различные токсические осложнения, но панкреатит не относится к их наиболее характерным нежелательным реакциям. Риск осложнения при аспарагиназе повышается при гипертриглицеридемии, ожирении, подростковом и взрослом возрасте, а также при наличии индивидуальной генетической предрасположенности. Поэтому во время терапии необходимы клинический контроль и своевременное исследование липазы при появлении абдоминальных симптомов.