2) метаболизм цитрата замедляется при печеночной недостаточности
3) цитрат натрия связывает ионы кальция и блокирует образование тромбина
4) на метаболизм цитрата не влияют нарушения окислительно-восстановительных процессов (шок, кровопотеря, гипотемия и др.) (+)
Неверным является утверждение, что на метаболизм цитрата не влияют нарушения окислительно-восстановительных процессов. Утилизация цитрата происходит преимущественно в печени, а также в мышечной ткани и почках, с включением в цикл трикарбоновых кислот. Этот процесс зависит от адекватной перфузии, доставки кислорода и сохранности митохондриального окисления, поэтому при шоке, массивной кровопотере, гипоксии и гипотермии метаболизм цитрата замедляется.
При снижении клиренса цитрат, поступающий с компонентами крови или используемый при экстракорпоральных процедурах, накапливается в плазме и связывает ионизированный кальций. В результате уменьшается активность кальций-зависимых этапов коагуляции, включая формирование протромбиназного комплекса и образование тромбина. Нормально около 90% поступившего цитрата утилизируется в течение 20–30 минут, однако при печёночной недостаточности и тканевой гипоперфузии этот показатель снижается.
Клинически значимая цитратная нагрузка вызывает ионизированную гипокальциемию, которая может проявляться парестезиями, мышечными спазмами, гипотонией, снижением сократимости миокарда, удлинением интервала QT и нарушениями ритма. Поэтому при массивной трансфузии или аферезе необходимо контролировать ионизированный кальций, кислотно-основное состояние и признаки тканевой гипоперфузии; при выраженной гипокальциемии применяют препараты кальция с учетом клинической ситуации.
| Ситуация | Состояние метаболизма цитрата | Основной механизм | Ожидаемые последствия | Контроль |
|---|---|---|---|---|
| Нормальная перфузия и оксигенация | Быстрая утилизация; около 90% цитрата метаболизируется за 20–30 минут | Полноценное митохондриальное окисление в цикле трикарбоновых кислот | Кратковременное и небольшое снижение ионизированного кальция | Обычно специальная коррекция не требуется |
| Печёночная недостаточность | Замедление клиренса цитрата | Снижение функциональной массы печени и активности окислительных метаболических путей | Накопление цитрата и гипокальциемия при трансфузии | Ионизированный кальций, печёночные показатели, кислотно-основное состояние |
| Шок и массивная кровопотеря | Утилизация цитрата снижается | Тканевая гипоперфузия, гипоксия и нарушение окислительно-восстановительных процессов | Гипокальциемия, гипотония, ухудшение сократимости миокарда и коагуляции | Ионизированный кальций, лактат, температура, показатели гемодинамики |
| Гипотермия | Метаболизм цитрата замедляется | Снижение активности ферментов и митохондриального окисления | Более длительное действие цитратного антикоагулянта | Температура тела, кальций, ЭКГ и коагулограмма |
| Массивная трансфузия или аферез | Поступление цитрата может превышать скорость его утилизации | Высокая суммарная цитратная нагрузка | Связывание Ca2+, снижение образования тромбина, нейромышечные и сердечно-сосудистые проявления | Серийное определение ионизированного кальция и клиническое наблюдение |
| Цитратная интоксикация | Функциональное накопление цитрата в плазме | Недостаточная утилизация при нарушении обмена или чрезмерном поступлении | Гипокальциемия; после метаболизации цитрата возможно развитие метаболического алкалоза | Ионизированный кальций, общий кальций, pH и клинические признаки |
Таким образом, цитратная антикоагуляция является обратимой и зависит от концентрации свободного кальция. Скорость его метаболизма определяется не только функцией печени, но и состоянием системного кровообращения, температурой и клеточным окислением. Отрицание влияния шока, гипоксии или гипотермии противоречит механизму цитратной токсичности. Наиболее информативным показателем клинически значимого эффекта остаётся уровень ионизированного кальция в сочетании с оценкой гемодинамики и ЭКГ.