2) алкалоз
3) гипернатриемию
4) гипонатриемию (+)
Гипонатриемия является возможным осложнением острого почечного повреждения (ОПП), поскольку при резком снижении скорости клубочковой фильтрации почки утрачивают способность адекватно выводить свободную воду. Олигурия, повышенная секреция антидиуретического гормона на фоне боли, тошноты и стрессовой реакции, а также введение гипотонических растворов приводят к задержке воды и разведению натрия плазмы. Диагностическим критерием служит концентрация натрия в сыворотке менее 135 ммоль/л; при типичной гипотонической гипонатриемии осмолярность плазмы обычно ниже 275 мОсм/кг.
Клинические проявления зависят от абсолютного уровня натрия и скорости его снижения: возможны слабость, тошнота, головная боль, спутанность сознания, нарушение походки и падения, а при тяжелом или быстро развившемся нарушении — судороги и угнетение сознания. У пожилых пациентов симптомы гипонатриемии могут маскироваться под уремическую энцефалопатию или делирий, поэтому необходимы оценка осмолярности плазмы, гликемии, водного баланса, диуреза и признаков гипо-, эу- или гиперволемии.
Гиперкалиемия и метаболический ацидоз действительно относятся к типичным метаболическим последствиям ОПП, однако гипокалиемия и алкалоз для него нехарактерны и обычно указывают на сопутствующие потери, применение диуретиков или иные состояния. Гипернатриемия возможна при преимущественной потере воды, но при олигурическом ОПП чаще формируется задержка жидкости с гипонатриемией. Поэтому отмеченный вариант отражает наиболее типичное нарушение водно-электролитного равновесия при недостаточном выведении воды.
| Вариант нарушения | Основной механизм или условия | Диагностические признаки | Принцип ведения |
|---|---|---|---|
| Гипотоническая гипонатриемия | Задержка свободной воды при снижении СКФ, олигурии и повышении секреции АДГ | Na⁺ <135 ммоль/л, осмолярность плазмы <275 мОсм/кг; возможны неврологические симптомы | Ограничение избыточного поступления воды, коррекция причины, контроль натрия и неврологического статуса |
| Гиповолемическая гипонатриемия | Потери жидкости через желудочно-кишечный тракт, диуретики, недостаточное питание и питье на фоне ОПП | Ортостатическая гипотензия, сухость слизистых, тахикардия, снижение массы тела; показатели натрия мочи при ОПП могут быть малоинформативны | Осторожное восполнение изотоническими растворами с частым контролем перегрузки объемом |
| Эуволемическая гипонатриемия | Синдром неадекватной секреции АДГ, лекарственные средства, боль, тошнота, заболевания ЦНС или легких | Нет явных отеков или признаков обезвоживания; осмолярность мочи обычно выше 100 мОсм/кг, интерпретация ограничена при ОПП | Отмена провоцирующих препаратов, ограничение жидкости, лечение основного заболевания |
| Гиперволемическая гипонатриемия | Задержка натрия и воды при олигурии, часто в сочетании с сердечной или печеночной недостаточностью | Периферические отеки, увеличение массы тела, влажные хрипы, положительный водный баланс | Ограничение жидкости и натрия, петлевые диуретики при сохранном ответе; при рефрактерной перегрузке — заместительная почечная терапия |
| Гипертоническая гипонатриемия | Осмотическое перемещение воды в сосудистое русло при гипергликемии или введении маннитола | Сниженный Na⁺ при осмолярности плазмы >295 мОсм/кг; выявляются выраженная гипергликемия или другой осмотически активный фактор | Коррекция гипергликемии или отмена осмотического агента, а не необоснованное введение гипертонического раствора натрия |
| Псевдогипонатриемия | Выраженная гипертриглицеридемия или гиперпротеинемия при измерении натрия непрямым ионоселективным методом | Низкий измеренный Na⁺ при нормальной осмолярности; результат уточняют прямым ионоселективным методом | Лечат основное метаболическое состояние; коррекция натрия не требуется при отсутствии истинной гипотоничности |
При выраженной симптомной гипонатриемии требуется неотложная коррекция 3% раствором натрия хлорида небольшими болюсами под постоянным лабораторным и клиническим контролем. Скорость повышения натрия ограничивают, особенно у пожилых, истощенных пациентов и лиц с алкоголизмом или заболеваниями печени, чтобы предотвратить осмотический демиелинизирующий синдром. Одновременно устраняют гипотонические инфузии, пересматривают лекарственную терапию и оценивают необходимость диализа. Наиболее безопасная тактика определяется сочетанием уровня натрия, осмолярности, объема циркулирующей жидкости и тяжести ОПП.