2) снижение уровня физиологического антикоагулянта АТ-III
3) передозировка гепарина с массивным кровотечением
4) гепарин-индуцированная тромбоцитопения (+)
Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ) II типа — иммунное осложнение терапии нефракционированным или низкомолекулярным гепарином. Антитела класса IgG образуются к комплексу гепарин–тромбоцитарный фактор 4 и активируют тромбоциты через Fc-рецепторы. В результате происходит их потребление и выраженное высвобождение прокоагулянтных микрочастиц, поэтому тромбоцитопения парадоксально сочетается с высоким риском венозных и артериальных тромбозов.
Типичный признак ГИТ — снижение числа тромбоцитов более чем на 50% от исходного уровня, обычно на 5–10-й день после начала гепарина; при недавнем контакте с препаратом реакция может возникнуть значительно быстрее. Для клинической оценки используют шкалу 4T: выраженность тромбоцитопении, сроки её развития, наличие тромбоза и альтернативные причины снижения тромбоцитов. Диагноз подтверждают иммунологическим тестом на антитела к комплексу PF4–гепарин, а при необходимости — функциональным тестом активации тромбоцитов.
При подозрении на ГИТ гепарин немедленно отменяют, включая промывание катетеров и лекарственные формы с гепарином, и назначают альтернативный парентеральный антикоагулянт, например аргатробан, бивалирудин или фондапаринукс, с последующим переходом на подходящую длительную терапию. Варфарин не начинают до восстановления количества тромбоцитов, поскольку раннее его применение может усилить микротромбоз. Переливание тромбоцитов обычно не проводят профилактически, так как оно способно усилить тромбообразование.
| Признак | ГИТ I типа | ГИТ II типа |
|---|---|---|
| Механизм | Неиммунное умеренное потребление тромбоцитов под влиянием гепарина | IgG-антитела к комплексу PF4–гепарин с активацией тромбоцитов |
| Сроки развития | Первые 1–4 дня лечения | Обычно 5–10-й день; быстрее при недавнем контакте с гепарином |
| Снижение тромбоцитов | Небольшое, чаще менее 30% от исходного уровня | Обычно более 50% от исходного уровня, нередко до 20–100 × 109/л |
| Тромбозы | Как правило, отсутствуют | Часты; возможны венозные и артериальные тромбозы, ишемия конечностей |
| Лабораторное подтверждение | Специфические антитела обычно не выявляются | Положительный иммунологический тест PF4–гепарин; при необходимости — функциональный тест |
| Тактика | Обычно достаточно наблюдения и продолжения терапии по показаниям | Немедленная отмена всех источников гепарина и назначение негепаринового антикоагулянта |
| Ключевой клинический критерий | Изолированная преходящая тромбоцитопения без тромбоза | Тромбоцитопения с новым тромбозом или некрозом кожи в месте введения гепарина |
ГИТ II типа относится к неотложным состояниям, поскольку риск тромбоза сохраняется даже после отмены гепарина. Кровотечение для неё менее характерно, чем тромботические осложнения, несмотря на низкое число тромбоцитов. Наиболее информативно не абсолютное значение тромбоцитов, а их динамическое падение после начала терапии в сочетании с клиническими признаками тромбоза. Поэтому своевременное распознавание синдрома и замена гепарина на альтернативный антикоагулянт имеют принципиальное значение.