2) RVD
3) монотерапию бортезомибом
4) PAD
Рецидив через 3 месяца после завершения VCD указывает на короткую продолжительность ответа и низкую целесообразность немедленного повторного применения бортезомиба. При раннем прогрессировании предпочтительно сменить класс противомиеломных препаратов, поэтому из предложенных режимов обоснована комбинация леналидомида с дексаметазоном — Rd. Повторное включение бортезомиба обычно рассматривают при достаточно продолжительном предшествующем ответе и отсутствии признаков устойчивости к ингибиторам протеасом.
Леналидомид относится к иммуномодулирующим препаратам и связывается с белком цереблоном, изменяя активность комплекса убиквитинлигазы. Это приводит к деградации транскрипционных факторов IKZF1 и IKZF3, подавлению пролиферации опухолевых плазматических клеток и усилению противоопухолевого иммунного ответа. Дексаметазон потенцирует апоптоз миеломных клеток и повышает эффективность леналидомида, обеспечивая действие, не зависящее непосредственно от блокады протеасом.
Схемы RVD и PAD, а также монотерапия бортезомибом вновь создают терапевтическое давление тем же ингибитором протеасом, после которого был получен лишь кратковременный контроль заболевания. Кроме того, монотерапия при раннем рецидиве обычно менее эффективна, чем комбинированное лечение. Выбор Rd позволяет избежать немедленного повторного применения бортезомиба и снизить риск усиления характерной для него периферической нейротоксичности.
| Режим или подход | Состав | Оценка в данной ситуации |
|---|---|---|
| VCD | Бортезомиб, циклофосфамид, дексаметазон | Предшествующая терапия; короткий интервал до рецидива указывает на недостаточную устойчивость ответа |
| Rd | Леналидомид, дексаметазон | Предпочтительный из предложенных вариантов, поскольку обеспечивает смену ведущего класса противомиеломного препарата |
| RVD | Леналидомид, бортезомиб, дексаметазон | Содержит повторно бортезомиб, эффективность которого после раннего рецидива может быть снижена |
| Монотерапия бортезомибом | Бортезомиб | Неоптимальна из-за раннего прогрессирования после бортезомибсодержащей комбинации и меньшей эффективности монотерапии |
| PAD | Бортезомиб, доксорубицин, дексаметазон | Также предусматривает повторное применение бортезомиба и не обеспечивает полноценной смены механизма действия |
| Повтор исходной терапии | Повтор ранее эффективного режима | Более обоснован при длительной ремиссии; при коротком ответе предпочтительно использовать препараты другого класса |
| Современная стратегия первого рецидива | Двойные или преимущественно тройные комбинации с учетом предшествующей терапии | Выбор определяется рефрактерностью, цитогенетическим риском, функцией почек, сопутствующими заболеваниями и доступностью препаратов |
Перед назначением леналидомида оценивают функцию почек, поскольку его дозу корректируют в зависимости от клиренса креатинина. На фоне лечения контролируют гемограмму из-за риска нейтропении и тромбоцитопении, а также проводят профилактику венозных тромбоэмболических осложнений с учетом индивидуальных факторов риска. В современной практике при первом рецидиве нередко применяются трехкомпонентные режимы, включая моноклональные антитела, однако среди приведенных вариантов Rd наиболее полно соответствует принципу смены терапии после раннего рецидива на бортезомибе.