2) недостаточное или неправильное восполнение объема удаленной жидкости
3) использование свежезамороженной плазмы
4) превышение безопасного порога трансмембранного давления
Избыточное восполнение объема жидкости, удаленной в ходе экстракорпоральной процедуры, способно привести к острой гиперволемии. Увеличение венозного возврата и давления наполнения левых отделов сердца повышает гидростатическое давление в легочных капиллярах. Когда оно превышает возможности лимфатического дренажа и удерживающее действие онкотического давления плазмы, жидкость сначала накапливается в интерстиции, а затем поступает в альвеолы, формируя гидростатический отек легких.
Клинически такое осложнение может возникать непосредственно во время процедуры или в ближайшие часы после нее и проявляться нарастающей одышкой, ортопноэ, тахипноэ, снижением сатурации кислорода, влажными хрипами и рентгенологическими признаками застоя в малом круге кровообращения. Риск особенно высок у пациентов с сердечной или почечной недостаточностью и при слишком быстром либо чрезмерном введении замещающих растворов. Недостаточное восполнение удаленного объема, напротив, преимущественно вызывает гиповолемию с артериальной гипотензией, тахикардией, головокружением и возможным коллапсом, а не гидростатический отек легких.
При появлении острой дыхательной недостаточности после экстракорпорального вмешательства необходимо дифференцировать перегрузку объемом с другими осложнениями, прежде всего трансфузионно-ассоциированным циркуляторным перегрузом (TACO), трансфузионно-обусловленным острым повреждением легких (TRALI), аллергическими реакциями и нарушениями гемодинамики. Использование свежезамороженной плазмы само по себе не является обязательной причиной отека: значение имеют объем и скорость ее введения, состояние сердечно-сосудистой системы, а также возможность иммунного повреждения легких при TRALI.
| Состояние | Основной механизм | Характерные признаки | Дифференциальный ориентир |
|---|---|---|---|
| Гиперволемический отек легких | Чрезмерное восполнение удаленного объема с повышением гидростатического давления в легочных капиллярах | Одышка, ортопноэ, влажные хрипы, гипоксемия, признаки венозного застоя | Положительный водный баланс, возможное повышение артериального давления и давления наполнения сердца |
| TACO | Циркуляторная перегрузка вследствие избыточного или слишком быстрого введения компонентов крови | Диспноэ, тахикардия, гипертензия, отек легких | Улучшение после диуретиков, признаки гиперволемии, часто повышенный BNP/NT-proBNP |
| TRALI | Острое повышение проницаемости альвеолокапиллярной мембраны, обычно иммунно-опосредованное | Острая гипоксемия и двусторонние легочные инфильтраты | Отсутствие убедительных признаков перегрузки объемом; возможны гипотензия и лихорадка |
| Недостаточное восполнение объема | Снижение эффективного объема циркулирующей крови | Гипотензия, тахикардия, слабость, головокружение, синкопе | Нет признаков венозного застоя; характерна гиповолемия |
| Анафилактическая реакция | Системное высвобождение медиаторов гиперчувствительности | Одышка, бронхоспазм, гипотензия, крапивница, ангиоотек | Кожные проявления и бронхообструкция более характерны, чем признаки гидростатического застоя |
| Цитратная токсичность | Связывание ионизированного кальция цитратом при аферезе | Парестезии, мышечные спазмы, удлинение QT, аритмии | Снижение уровня ионизированного кальция; первичный отек легких нехарактерен |
Профилактика объемной перегрузки основана на точном учете удаляемого и вводимого объема, выборе адекватной скорости инфузии и мониторинге гемодинамики в ходе экстракорпоральной процедуры. У пациентов с ограниченным сердечным или почечным резервом особенно важно избегать положительного баланса жидкости. При подозрении на гиперволемический отек введение жидкости ограничивают, обеспечивают кислородную поддержку и по показаниям применяют диуретики и другие методы коррекции сердечно-легочной недостаточности. Быстрое распознавание механизма дыхательных нарушений позволяет отличить объемную перегрузку от TRALI и других осложнений, требующих иной лечебной тактики.