2) анафилаксия
3) посттрансфузионные реакции негемолитического типа (пирогенные) (+)
4) отсроченные внесосудистые гемолитические реакции
Наиболее характерной реакцией при переливании тромбоцитного компонента является фебрильная негемолитическая трансфузионная реакция (ФНТР). Она обусловлена антилейкоцитарными антителами реципиента к антигенам HLA или лейкоцитарным антигенам донора, а также накоплением в компоненте провоспалительных цитокинов, прежде всего интерлейкинов и фактора некроза опухоли. Для тромбоцитов это особенно актуально из-за присутствия остаточных лейкоцитов и хранения при температуре, допускающей накопление биологически активных медиаторов.
Диагностическим признаком ФНТР считают повышение температуры тела не менее чем на 1 °C до уровня 38 °C и выше во время трансфузии или в течение 4 часов после нее; возможны озноб, головная боль, миалгии, тахикардия, но отсутствуют признаки иммунного гемолиза. Реакция не связана непосредственно с несовместимостью по системе ABO, однако подбор тромбоцитов по группе крови остается важным: плазма донора может содержать анти-A или анти-B и при несовместимости вызвать острую гемолитическую реакцию. При возникновении лихорадки переливание временно прекращают, оценивают состояние пациента и исключают гемолиз, бактериальное загрязнение и другие жизнеугрожающие осложнения; после исключения серьезной причины применяют симптоматическую терапию, включая жаропонижающие.
| Реакция | Механизм и связь с переливанием тромбоцитов | Сроки и основные признаки | Дифференциально-диагностические признаки и тактика |
|---|---|---|---|
| Фебрильная негемолитическая | Антитела к лейкоцитам/HLA и цитокины в компоненте; риск снижается при лейкоредукции | Во время переливания или в течение 4 часов; повышение температуры ≥1 °C, озноб, головная боль, миалгии | Нет гемоглобинурии и лабораторных признаков гемолиза; остановка трансфузии, обследование, жаропонижающая терапия после исключения опасных причин |
| Острая внутрисосудистая гемолитическая | Чаще связана с ABO-несовместимостью; анти-A/анти-B могут находиться в плазме тромбоцитного компонента | Минуты–1 час; лихорадка, боль в пояснице, гипотензия, темная моча, кровоточивость | Повышение свободного гемоглобина, ЛДГ и билирубина, снижение гаптоглобина, возможен положительный прямой антиглобулиновый тест; немедленно прекратить переливание и начать противошоковые мероприятия |
| Аллергическая или анафилактическая | Реакция на белки донорской плазмы; тяжелая форма возможна при дефиците IgA и анти-IgA | Обычно в первые минуты; крапивница, зуд, бронхоспазм, отек гортани, падение артериального давления | При анафилаксии ведущим препаратом является адреналин; дальнейшее переливание возможно только после стабилизации и уточнения причины |
| Отсроченная внесосудистая гемолитическая | Вторичный иммунный ответ на эритроцитарные антигены после предшествующей иммунизации | Через 5–14 дней или позднее; необъяснимое снижение гемоглобина, желтуха, субфебрилитет | Положительный скрининг антител и/или прямой антиглобулиновый тест, признаки внесосудистого гемолиза; для переливания тромбоцитов менее типична, чем для эритроцитов |
| Септическая реакция вследствие бактериального загрязнения | Размножение бактерий в тромбоцитах при хранении; риск обусловлен хранением при 20–24 °C | Высокая лихорадка, выраженный озноб, гипотензия, рвота, шок, иногда ДВС-синдром | Посевы крови пациента и остатка компонента; немедленная отмена переливания, широкоспектрная антибактериальная терапия и лечение септического шока |
| TRALI — острое повреждение легких, связанное с трансфузией | Антитела к лейкоцитам донора или реципиента и активация нейтрофилов в легких | В течение 6 часов; одышка, гипоксемия, двусторонние инфильтраты без признаков перегрузки объемом | Поддержка дыхания и гемодинамики; диуретики не являются стандартным лечением, если отсутствует гиперволемия |
Для профилактики ФНТР применяют лейкоредуцированные компоненты и тщательно регистрируют предшествующие реакции. Предпочтительны тромбоциты, совместимые по ABO, поскольку это уменьшает риск гемолиза и улучшает прирост числа тромбоцитов. У RhD-отрицательных пациентов, особенно у женщин с репродуктивным потенциалом, необходимо учитывать остаточное содержание эритроцитов и риск аллоиммунизации по RhD. Любая лихорадка во время трансфузии требует документированной оценки, а не автоматического отнесения к доброкачественной пирогенной реакции.