2) системном васкулите
3) дерматомиозите
4) рабдомиолизе
Ревматоидный артрит относится к классическим причинам вторичного системного AA-амилоидоза. Риск осложнения возрастает при длительном, высокоактивном и недостаточно контролируемом воспалительном процессе, сопровождающемся стойким повышением концентрации белка острой фазы serum amyloid A — SAA.
Под действием провоспалительных цитокинов, прежде всего интерлейкина-6, интерлейкина-1 и фактора некроза опухоли α, печень усиленно синтезирует SAA. При его продолжительной гиперпродукции образуются неправильно свернутые фрагменты белка AA, которые откладываются внеклеточно в виде нерастворимых фибрилл. Наиболее характерно поражение почек с развитием протеинурии, нефротического синдрома и прогрессирующей хронической болезни почек; возможны также поражение желудочно-кишечного тракта, печени и селезёнки.
| Тип амилоидоза | Белок-предшественник | Типичные причины | Дифференциальные признаки |
|---|---|---|---|
| AA | Сывороточный амилоид A | Хронические воспалительные заболевания, включая ревматоидный артрит; хронические инфекции; аутовоспалительные синдромы | Длительный воспалительный анамнез, повышенные SAA и С-реактивный белок, преимущественное поражение почек |
| AL | Лёгкие цепи иммуноглобулинов | Плазмоклеточные дискразии, множественная миелома, моноклональная гаммапатия | Моноклональный белок, изменённое соотношение свободных лёгких цепей, возможная инфильтративная кардиомиопатия |
| ATTR | Транстиретин | Наследственные варианты TTR или возрастная дестабилизация нормального транстиретина | Кардиомиопатия, полинейропатия, синдром запястного канала; подтверждение типирования амилоида и генетического исследования |
| Aβ2M | β2-микроглобулин | Длительный программный гемодиализ | Костно-суставные проявления, артропатия, кисты костей и синдром запястного канала |
| Локализованный Aβ | β-амилоид | Болезнь Альцгеймера, церебральная амилоидная ангиопатия | Отложения преимущественно в центральной нервной системе, отсутствие типичного системного поражения органов |
| Морфологическое подтверждение | Зависит от типа амилоидоза | Биопсия поражённого органа, подкожной жировой клетчатки или другого доступного материала | Окрашивание конго красным с яблочно-зелёным свечением в поляризованном свете; обязательное типирование амилоида |
Ключевым принципом профилактики и лечения AA-амилоидоза является стойкое подавление основного воспалительного заболевания, поскольку снижение уровня SAA ограничивает образование новых амилоидных фибрилл. При ревматоидном артрите для этого применяют болезнь-модифицирующие противоревматические препараты и, по показаниям, таргетные или генно-инженерные биологические средства. Выявление протеинурии у пациента с длительно активным артритом требует обследования на амилоидоз, однако диагноз нельзя устанавливать только по клинической картине. Морфологическое обнаружение амилоида должно дополняться его иммуногистохимическим или масс-спектрометрическим типированием, позволяющим отличить AA-форму от AL-амилоидоза и других вариантов.