2) муковисцидоза
3) гликогеноза 9 типа
4) фенилкетонурии
Некетотическая гиперглицинемия (НКГ, глицинэнцефалопатия) обусловлена нарушением работы глицинового расщепляющего комплекса. Наиболее часто выявляются варианты в генах GLDC и AMT, реже — GCSH и других генах системы катаболизма глицина; заболевание наследуется аутосомно-рецессивно. Избыток глицина нарушает нейромедиаторный баланс: через NMDA-рецепторы он оказывает возбуждающее действие в головном мозге, а в стволовых структурах и спинном мозге усиливает тормозные влияния. Это приводит к неонатальной энцефалопатии, мышечной гипотонии, судорогам, апноэ и нарушению сознания.
Агенезия или выраженная гипоплазия мозолистого тела относится к характерным врождённым аномалиям центральной нервной системы при тяжёлой, особенно неонатальной, форме НКГ. На МРТ также могут выявляться вентрикуломегалия, атрофия головного мозга, нарушения формирования извилин и другие признаки задержки внутриутробного развития мозга. Наличие агенезии мозолистого тела не является обязательным условием диагноза, поэтому решающее значение имеют биохимическое и молекулярно-генетическое подтверждение.
Основной лабораторный критерий — значительное повышение концентрации глицина в плазме и спинномозговой жидкости при отсутствии выраженного кетоза; обычно отношение концентрации глицина в ликворе к его уровню в плазме превышает 0,04, тогда как в норме оно существенно ниже. Необходимо исключать вторичную гиперглицинемию при органических ацидемиях, для которых характерны метаболический ацидоз, кетонемия или кетонурия и патологический профиль органических кислот. Муковисцидоз, гликогеноз IX типа и фенилкетонурия имеют иные ведущие метаболические и клинические проявления и не сопровождаются агенезией мозолистого тела как частым признаком.
| Состояние или диагностический критерий | Патогенез | Клинические и нейровизуализационные признаки | Лабораторные ориентиры |
|---|---|---|---|
| Некетотическая гиперглицинемия | Дефект глицинового расщепляющего комплекса, чаще вследствие вариантов в GLDC или AMT. | Неонатальная энцефалопатия, гипотония, судороги, апноэ; возможны агенезия или гипоплазия мозолистого тела, вентрикуломегалия, атрофия мозга. | Повышение глицина в плазме и ликворе, увеличение ликворно-плазменного отношения, отсутствие выраженного кетоза. |
| Тяжёлая неонатальная форма НКГ | Обычно практически полная потеря активности ферментного комплекса. | Дебют в первые часы или дни жизни, угнетение сознания, патологические движения, судороги, нарушения дыхания; структурные аномалии мозга встречаются чаще, чем при поздних формах. | Резко повышенный уровень глицина; подтверждение патогенных вариантов в двух аллелях соответствующего гена или выявление дефицита ферментной активности. |
| Вторичная гиперглицинемия при органических ацидемиях | Накопление органических кислот вторично нарушает обмен глицина. | Энцефалопатия возможна, однако агенезия мозолистого тела не является типичным частым признаком. | Метаболический ацидоз, кетоз, гипераммониемия, патологические органические кислоты в моче; ликворно-плазменное отношение глицина обычно не соответствует НКГ. |
| Муковисцидоз | Аутосомно-рецессивное заболевание, связанное с дефектом трансмембранного регулятора CFTR и транспорта хлоридов. | Хроническое поражение лёгких, панкреатическая недостаточность, мальабсорбция, кишечная непроходимость у новорождённых; врождённая агенезия мозолистого тела нехарактерна. | Повышенная концентрация хлоридов в потовой жидкости, выявление патогенных вариантов CFTR, признаки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. |
| Гликогеноз IX типа | Дефекты фосфорилазкиназы: варианты в PHKA2, PHKB, PHKG2 или PHKA1. | Гепатомегалия, задержка роста, непереносимость голодания, гипогликемия, иногда мышечная слабость; пороки формирования мозолистого тела не типичны. | Кетотическая гипогликемия, повышение трансаминаз, гиперлипидемия, увеличение гликогена в печени или мышцах; диагноз подтверждается генетически. |
| Фенилкетонурия | Дефицит фенилаланингидроксилазы или, реже, нарушение обмена тетрагидробиоптерина. | При отсутствии лечения — задержка психомоторного развития, интеллектуальная недостаточность, микроцефалия, экзема, гипопигментация; возможны неспецифические изменения белого вещества, но не частая агенезия мозолистого тела. | Высокий фенилаланин, сниженный или относительно низкий тирозин; подтверждение анализом генов PAH или генов обмена тетрагидробиоптерина. |
| Подтверждение НКГ | Сочетание клинической картины с биохимическим и генетическим исследованием. | МРТ выявляет ассоциированную мальформацию, но нормальная структура мозолистого тела не исключает заболевание. | Определение глицина в плазме и ликворе, анализ органических кислот, аммиака и кислотно-основного состояния; окончательная верификация — молекулярно-генетическое исследование. |
Таким образом, агенезия мозолистого тела при сочетании с ранней тяжёлой энцефалопатией и судорогами должна повышать вероятность некетотической гиперглицинемии. Ведение пациента требует раннего снижения концентрации глицина, в частности с применением бензоата натрия, и уменьшения NMDA-опосредованной нейротоксичности декстрометорфаном, наряду с интенсивной симптоматической терапией. Структурная аномалия необратима, поэтому своевременная диагностика особенно важна для контроля судорог, дыхательных нарушений и профилактики дальнейшего повреждения нервной системы.