2) чистой дисгенезии гонад
3) смешанной дисгенезии гонад (+)
4) тестикулярной феминизации
Правильный ответ — смешанная дисгенезия гонад. Для этого состояния наиболее характерен мозаичный кариотип 45,X/46,XY, реже встречаются другие варианты с наличием клеточной линии 45,X и клеток, содержащих Y-хромосому. Мозаицизм означает сосуществование в организме клеток с разным хромосомным набором; соотношение и распределение этих клеточных линий определяют степень нарушения развития гонад и фенотип наружных половых органов.
При смешанной дисгенезии одна гонада обычно представлена дисгенетичным яичком, а другая — тяжистой гонадой. Секреция тестостерона и антимюллерова гормона снижена или неравномерна, поэтому формируются вариабельные нарушения: от женского или неопределённого строения наружных половых органов до различной степени маскулинизации, часто с гипоспадией и крипторхизмом. На стороне тяжистой гонады могут сохраняться производные мюллерова протока. Таким образом, выявление аномального кариотипа, особенно мозаицизма 45,X/46,XY, является ключевым диагностическим признаком.
При чистой дисгенезии гонад чаще выявляют немозаичный кариотип 46,XX или 46,XY; соматические признаки обычно отсутствуют, а гонады симметрично недоразвиты. При тестикулярной феминизации кариотип, как правило, 46,XY и не является аномальным по числу хромосом; заболевание обусловлено патогенным вариантом гена рецептора андрогенов и резистентностью тканей к тестостерону. Поэтому именно смешанная форма связана с хромосомной патологией, а не только с нарушением функции гонад или рецепторных механизмов.
| Состояние | Типичный кариотип | Состояние гонад | Основные клинические признаки | Диагностически значимые особенности |
|---|---|---|---|---|
| Смешанная дисгенезия гонад | 45,X/46,XY; возможны варианты мозаицизма | С одной стороны тяжистая гонада, с другой — дисгенетичное яичко | Неопределённые наружные половые органы, гипоспадия, крипторхизм; возможны признаки синдрома Тёрнера | Мозаичный кариотип и обнаружение Y-хромосомного материала; асимметрия гонад |
| Чистая 46,XX-дисгенезия гонад | 46,XX | Двусторонние тяжистые гонады | Женский фенотип, первичная аменорея, отсутствие или задержка полового развития | Нет Y-хромосомного материала и обычно нет соматических признаков синдрома Тёрнера |
| Чистая 46,XY-дисгенезия гонад | 46,XY | Двусторонние тяжистые гонады | Женский фенотип, отсутствие или выраженная недостаточность пубертатного развития | Нарушение детерминации или дифференцировки яичка; возможны варианты гена SRY и других генов |
| Неполная маскулинизация | Чаще 46,XY | Яички могут быть сформированы, но функция нарушена | Гипоспадия, микропенис, различная степень неоднозначности наружных половых органов | Причинами могут быть дефекты синтеза тестостерона или частичная андрогенная нечувствительность; кариотип часто без числовой аномалии |
| Тестикулярная феминизация | 46,XY | Яички, часто внутрибрюшинные или паховые | Женский фенотип, отсутствие матки, скудное оволосение, первичная аменорея | Полная андрогенная нечувствительность вследствие дефекта гена AR; кариотип обычно немозаичный |
| Синдром Тёрнера | 45,X или мозаичные варианты | Двусторонние тяжистые гонады | Низкий рост, крыловидные складки шеи, лимфедема, задержка полового развития | При наличии Y-хромосомного материала требуется исключение смешанной дисгенезии и оценка риска гонадобластомы |
| Подтверждение смешанной дисгенезии | Цитогенетическое или молекулярное выявление мозаицизма | УЗИ/МРТ и хирургическая ревизия уточняют асимметрию | Фенотип варьирует от женского до мужского с нарушением формирования половых органов | Используют кариотипирование, FISH или ПЦР на Y-хромосомные последовательности, гормональный профиль и оценку внутренних органов |
Наличие Y-хромосомного материала при дисгенетичных гонадах имеет практическое значение из-за повышенного риска гонадобластомы и других герминогенных опухолей. Поэтому после установления диагноза оценивают локализацию и структуру гонад, внутренние половые органы, гормональный статус и степень представленности клеточных линий в разных тканях. Тактика лечения включает индивидуальное определение пола воспитания, коррекцию наружных половых органов, заместительную гормональную терапию и, при показаниях, удаление дисгенетичных гонад.