2) снижение уровня щелочной фосфатазы (+)
3) повышение уровня альфа-фетопротеина
4) снижение уровня альфа-фетопротеина
Гипофосфатазия обусловлена патогенными вариантами гена ALPL, приводящими к недостаточной активности тканенеспецифической щелочной фосфатазы (TNSALP). Поэтому характерным биохимическим маркером заболевания служит стойкое снижение активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Результат необходимо оценивать относительно возрастных и половых референсных интервалов: у детей физиологическая активность фермента значительно выше, чем у взрослых.
При дефиците TNSALP нарушается гидролиз неорганического пирофосфата, который накапливается во внеклеточном пространстве и подавляет образование кристаллов гидроксиапатита. Следствием становятся дефекты минерализации костей и зубов: рахит у детей, остеомаляция, патологические переломы и псевдопереломы у взрослых, преждевременное выпадение молочных зубов с сохранённым корнем. Одновременно повышаются концентрация пиридоксаль-5-фосфата в крови и экскреция фосфоэтаноламина с мочой, поскольку эти соединения также являются субстратами TNSALP.
Низкая активность щелочной фосфатазы особенно важна для дифференциальной диагностики: при большинстве других форм рахита и нарушений минерализации костей активность фермента, напротив, повышена вследствие усиленной работы остеобластов. Вместе с тем изолированное снижение показателя не является достаточным для установления диагноза — необходимо подтвердить его стойкость, исключить лекарственные, эндокринные, нутритивные и преаналитические причины и сопоставить лабораторные данные с клиническими проявлениями.
| Состояние | Активность щелочной фосфатазы | Дополнительные лабораторные признаки | Дифференциально-диагностические особенности |
|---|---|---|---|
| Гипофосфатазия | Стойко снижена с учётом возраста и пола | Пиридоксаль-5-фосфат и фосфоэтаноламин повышены; кальций и фосфат нормальные или повышенные | Раннее выпадение зубов с интактным корнем, плохо заживающие переломы, остеомаляция, хондрокальциноз |
| Нутритивный рахит | Повышена | Снижение 25(OH)D, возможны гипокальциемия, гипофосфатемия и повышение паратгормона | Связан с дефицитом витамина D, кальция или нарушением кишечного всасывания |
| Х-сцепленный гипофосфатемический рахит | Повышена | Гипофосфатемия, снижение TmP/GFR, неадекватно нормальный или повышенный FGF23 | Почечная потеря фосфата вследствие патогенных вариантов PHEX |
| Несовершенный остеогенез | Обычно нормальная; может повышаться после перелома | Кальций, фосфат и 25(OH)D обычно не изменены | Переломы сочетаются с признаками нарушения коллагена: голубыми склерами, гипермобильностью, нарушением слуха |
| Гипотиреоз или гипопаратиреоз | Может быть снижена | Выявляются характерные изменения тиреотропного гормона, свободного тироксина, кальция и паратгормона | Отсутствуют типичные субстратные маркеры и стоматологические признаки гипофосфатазии |
| Дефицит магния, цинка или белково-энергетическая недостаточность | Может быть снижена | Признаки соответствующего нутритивного дефицита | Активность фермента обычно нормализуется после коррекции питания и дефицитных состояний |
| Преаналитическая ошибка | Ложно снижена | Другие признаки заболевания отсутствуют | Возможна при использовании пробирки с ЭДТА, цитратом или оксалатом, связывающими необходимые для фермента ионы магния |
При выявлении низкой активности щелочной фосфатазы исследование следует повторить в корректно взятом образце и дополнить определением пиридоксаль-5-фосфата, кальция, фосфата, паратгормона и показателей обмена витамина D. Диагностическую значимость повышает сочетание лабораторного отклонения с характерными костными, суставными или стоматологическими проявлениями. Молекулярно-генетическое исследование ALPL позволяет подтвердить наследственную природу заболевания и определить тип наследования. До исключения гипофосфатазии следует с осторожностью рассматривать антирезорбтивную терапию, поскольку она может дополнительно подавлять костный обмен и способствовать атипичным переломам.