2) цистина
3) триптофана
4) метионина (+)
При классической гомоцистинурии основным дефектом является недостаточность цистатионин-β-синтазы — пиридоксинзависимого фермента транссульфурации. В норме он превращает гомоцистеин и серин в цистатионин, однако при его дефиците гомоцистеин накапливается и частично реметилируется обратно в метионин. Поэтому для классического варианта заболевания характерно одновременное повышение концентрации общего гомоцистеина и метионина в плазме; именно этим объясняется правильность отмеченного ответа.
Избыток гомоцистеина повреждает эндотелий и активирует тромбообразование, а нарушение обмена метионина и цистеина способствует поражению соединительной ткани и нервной системы. Типичные проявления включают эктопию хрусталика, чаще с его смещением вниз и кнутри, миопию, марфаноидное телосложение, остеопороз, задержку интеллектуального развития и ранние артериальные или венозные тромбозы. Повышение цистина для этого заболевания не является характерным и не следует путать гомоцистинурию с цистинурией — дефектом транспорта аминокислот в почечных канальцах.
Диагностика основывается на определении общего гомоцистеина и аминокислотного профиля крови с выявлением гиперметионинемии, после чего проводится молекулярно-генетическое исследование гена CBS. Дополнительно оценивают чувствительность к пиридоксину. Лечение может включать пиридоксин, фолаты, витамин B12, бетаин, ограничение метионина и восполнение цистеина; ранняя терапия снижает риск тромбозов и неврологических осложнений.
| Состояние | Основной дефект | Общий гомоцистеин | Метионин | Цистин/цистеин | Отличительные признаки |
|---|---|---|---|---|---|
| Классическая гомоцистинурия | Дефицит цистатионин-β-синтазы, ген CBS | Резко повышен | Повышен | Цистеин обычно снижен или недостаточен | Эктопия хрусталика, тромбозы, марфаноидность; возможен ответ на пиридоксин |
| Дефекты реметилирования | Нарушение метионинсинтазы, метилкобаламина или метилентетрагидрофолатредуктазы | Повышен | Низкий или нормальный | Не является ведущим маркером | Преимущественно неврологические и мегалобластные проявления |
| Дефицит витамина B12 или фолата | Недостаточность кофакторов реметилирования | Повышен | Низкий или нормальный | Специфической гиперцистинурии нет | Макроцитоз, мегалобластная анемия; требуется коррекция дефицита |
| Дефицит метионинаденозилтрансферазы | Нарушение образования S-аденозилметионина | Обычно нормальный | Повышен | Обычно без характерного повышения | Гиперметионинемия без типичной гипергомоцистеинемии |
| Цистинурия | Дефект транспорта цистина и дибазических аминокислот в почках | Нормальный | Нормальный | Повышена экскреция цистина с мочой | Рецидивирующие цистиновые камни; не относится к нарушениям обмена гомоцистеина |
| Норма | Полноценная транссульфурация и реметилирование | В пределах референсных значений | В пределах референсных значений | В пределах референсных значений | Отсутствуют специфические клинические признаки |
Ключевым лабораторным ориентиром является сочетание выраженной гипергомоцистеинемии с гиперметионинемией, указывающее прежде всего на дефект транссульфурации. При выявлении высокого гомоцистеина и низкого либо нормального метионина следует искать нарушение реметилирования. Раннее выявление заболевания особенно важно из-за высокого риска тромбозов, который может присутствовать уже в детском возрасте.