2) печень
3) селезенка (+)
4) тонкая кишка
Селезёнка является наиболее часто повреждаемым паренхиматозным органом при закрытой травме живота у детей. Этому способствуют её высокая васкуляризация, рыхлая структура паренхимы и относительная недостаточность защиты нижними рёбрами и мышцами передней брюшной стенки. Основные механизмы повреждения — прямой удар в левое подреберье, сдавление между передней брюшной стенкой и позвоночником, а также внезапное торможение с натяжением связочного аппарата селезёнки.
Повреждение может проявляться подкапсульной гематомой, разрывом капсулы и паренхимы, повреждением сегментарных или воротных сосудов. Характерны боль в левом подреберье, напряжение мышц живота, бледность, тахикардия и признаки внутрибрюшного кровотечения; иррадиация боли в левое плечо известна как симптом Кера. У детей перитонеальные симптомы нередко выражены слабо, а при сохранённой капсуле возможен феномен двухмоментного разрыва: после периода мнимого благополучия развивается гемоперитонеум и геморрагический шок.
Первичная оценка включает контроль гемодинамики, серийное ультразвуковое исследование и фокусированное исследование на свободную жидкость (FAST). При стабильном состоянии для определения глубины разрыва, объёма гематомы, сосудистых повреждений и активной экстравазации контраста выполняют КТ брюшной полости с внутривенным контрастированием. У гемодинамически стабильных детей предпочтительно неоперативное лечение с наблюдением, инфузионной и трансфузионной поддержкой; при продолжающемся кровотечении может применяться ангиоэмболизация. Нестабильность кровообращения, не отвечающая на реанимационные мероприятия, является показанием к экстренному оперативному гемостазу.
| Степень повреждения селезёнки по AAST | Основные морфологические критерии | Клиническое значение и тактика |
|---|---|---|
| I | Подкапсульная гематома менее 10% поверхности или разрыв паренхимы глубиной менее 1 см | При стабильной гемодинамике обычно достаточно наблюдения и серийного контроля |
| II | Подкапсульная гематома 10–50%, внутрипаренхиматозная гематома менее 5 см; разрыв глубиной 1–3 см без повреждения трабекулярных сосудов | Как правило, неоперативное лечение; оцениваются динамика гемоглобина и наличие продолжающегося кровотечения |
| III | Расширяющаяся или разорвавшаяся гематома, внутрипаренхиматозная гематома более 5 см; разрыв глубиной более 3 см или с повреждением трабекулярных сосудов | Неоперативная тактика возможна при стабильности; при признаках сосудистого кровотечения рассматривается ангиоэмболизация |
| IV | Повреждение сегментарных или воротных сосудов с ишемией более 25% селезёнки; активное кровотечение, ограниченное капсулой | Высокий риск неудачи наблюдения; необходимы лечение в специализированном стационаре и готовность к эндоваскулярному или хирургическому гемостазу |
| V | Размозжение селезёнки либо повреждение сосудов с массивной девascularизацией; активное кровотечение в брюшную полость | При гемодинамической нестабильности показана экстренная операция; при стабильности решение принимается индивидуально в условиях центра детской травмы |
Выраженность анемии и объём свободной жидкости оценивают в динамике, поскольку ранние показатели могут не отражать истинную кровопотерю. Отрицательный результат FAST не исключает небольшое или подкапсульное повреждение и не заменяет повторный осмотр. Главная цель лечения у ребёнка — остановить кровотечение с сохранением функционирующей ткани селезёнки, что снижает риск постспленэктомического сепсиса. После вынужденной спленэктомии необходимы вакцинация против пневмококка, менингококка и гемофильной инфекции типа b, а также обучение семьи профилактике тяжёлых инфекций.