2) с кетозом
3) без кетоза (+)
4) с гипербилирубинемией
Нукетотическая гиперглицинемия, или глициновая энцефалопатия, обусловлена дефектом митохондриальной системы расщепления глицина — глицинового расщепляющего комплекса. В результате глицин накапливается в плазме и цереброспинальной жидкости, оказывая нейротоксическое действие: он активирует NMDA-рецепторы и нарушает баланс возбуждающих и тормозных процессов в центральной нервной системе. У новорождённых это проявляется гипотонией, угнетением сознания, апноэ, судорогами и быстро прогрессирующей энцефалопатией.
Определяющим биохимическим признаком является сочетание выраженной гиперглицинемии с отсутствием кетонемии и метаболического ацидоза. Нарушение распада глицина не приводит к накоплению органических кислот, избыточному образованию кетоновых тел или характерному повышению анионной разницы. Напротив, при пропионовой, метилмалоновой и некоторых других органических ацидемиях повышение глицина может быть вторичным и сопровождается кетозом, ацидозом и другими специфическими метаболитами.
Для подтверждения диагноза оценивают не только концентрацию глицина в крови, но и его уровень в цереброспинальной жидкости. Диагностически значимо повышение отношения глицин в цереброспинальной жидкости/глицин в плазме , обычно более 0,04 при нормальных значениях, как правило, менее 0,02; интерпретация зависит от возраста и лабораторного метода. Окончательная верификация проводится молекулярно-генетическим исследованием генов компонентов глицинового расщепляющего комплекса, чаще GLDC, AMT и GCSH.
| Состояние | Глицин в плазме и ЦСЖ | Кетоз | Кислотно-основное состояние | Дополнительные диагностические признаки |
|---|---|---|---|---|
| Нукетотическая гиперглицинемия | Выраженное повышение; увеличено соотношение ЦСЖ/плазма | Отсутствует | Обычно без метаболического ацидоза | Неонатальная энцефалопатия, гипотония, апноэ, судороги; дефект GLDC/AMT/GCSH |
| Пропионовая ацидемия | Возможна вторичная гиперглицинемия | Обычно выражен | Высокая анионная разница, метаболический ацидоз | Повышение пропионилкарнитина C3, пропионилглицина, гипераммониемия |
| Метилмалоновая ацидемия | Может повышаться вторично | Обычно выражен | Метаболический ацидоз | Высокая концентрация метилмалоновой кислоты, повышение C3; возможен дефицит витамина B12 |
| Изовалериановая ацидемия | Не является ведущим маркером | Характерен | Метаболический ацидоз | Изовалерилкарнитин C5, изовалерилглицин, характерный запах пота ног |
| Дефекты цикла мочевины | Гиперглицинемия нехарактерна | Обычно отсутствует | Возможен респираторный алкалоз | Выраженная гипераммониемия; изменения аминокислотного профиля |
| Транзиторная гиперглицинемия новорождённых | Повышение обычно менее стойкое, соотношение ЦСЖ/плазма не столь характерно | Отсутствует | Чаще без значимого ацидоза | Самостоятельное улучшение; диагноз устанавливают после исключения истинной глициновой энцефалопатии |
Таким образом, отсутствие кетоза — не случайная сопутствующая находка, а часть названия и диагностической характеристики заболевания. Ведение включает контроль судорог и дыхательных нарушений, ограничение поступления глицина и применение препаратов, снижающих его концентрацию, в частности бензоата натрия. Декстрометорфан может использоваться для уменьшения чрезмерной NMDA-рецепторной активации, однако эффективность терапии зависит от формы заболевания и сроков её начала. Семье показаны медико-генетическое консультирование и обследование для уточнения аутосомно-рецессивного риска.