2) субтотальная резекция желудка
3) резекция поражённого участка желудка
4) эзофагогастростомия
При резектабельном инфильтративном раке желудка показана гастрэктомия, то есть удаление желудка единым блоком с регионарными лимфатическими узлами, обычно в объёме D2. Инфильтративный рост характеризуется распространением опухолевых клеток преимущественно в подслизистом и мышечном слоях, нередко на значительном протяжении и с формированием ригидного кожаного желудка (тип Borrmann IV, диффузный тип по Lauren). Видимые границы опухоли при этом могут существенно уступать истинной зоне микроскопического распространения.
Гастрэктомия позволяет удалить весь потенциально поражённый орган и получить отрицательные края резекции (R0), что является основным условием радикального лечения. Ограниченная резекция или субтотальная резекция могут оставить участки скрытой инфильтрации и привести к положительному краю резекции, особенно при диффузном поражении тела и дна желудка. Эзофагогастростомия является реконструктивным анастомозом, а не самостоятельным радикальным вмешательством; после гастрэктомии пищеварительный тракт обычно восстанавливают эзофагоеюноанастомозом.
| Признак или вариант | Характеристика | Онкологическое значение |
|---|---|---|
| Инфильтративный рак | Диффузное утолщение и ригидность стенки, нечеткие границы, распространение в подслизистом слое | Высокий риск микроскопического поражения за пределами видимой опухоли |
| Диффузный тип по Lauren | Часто представлен низкодифференцированной или перстневидноклеточной карциномой без четкого опухолевого узла | Склонность к распространению по стенке желудка и ранней лимфогенной диссеминации |
| Тип Borrmann IV | Инфильтративное поражение с утолщением, деформацией и потерей эластичности желудочной стенки | Часто требует удаления всего желудка для достижения R0 |
| Субтотальная резекция | Удаление части желудка с сохранением его фрагмента | Допустима только при ограниченном поражении и возможности получить надежные отрицательные края; при диффузной инфильтрации обычно недостаточна |
| Локальная резекция | Удаление опухоли с небольшим участком окружающей стенки | Не обеспечивает контроля субмукозного и лимфатического распространения при инфильтративном раке |
| Гастрэктомия с лимфодиссекцией D2 | Удаление желудка, большого и малого сальника и регионарных лимфатических коллекторов | Стандарт радикального хирургического лечения резектабельного распространённого рака при отсутствии отдалённых метастазов |
Резектабельность устанавливают по данным эндоскопии с множественной биопсией, эндоскопического ультразвукового исследования и стадирования с помощью КТ, иногда диагностической лапароскопии. При подтверждённой инфильтративной опухоли важно оценивать не только глубину инвазии, но и протяжённость поражения желудка. После операции требуется морфологическое исследование краёв резекции и лимфатических узлов; при местнораспространённом процессе хирургическое лечение часто включают в периоперационную системную терапию.