2) Клайнфельтера
3) тестикулярной феминизации (+)
4) Лоуренса-Муна-Барде-Бидля
Тестикулярная феминизация, или синдром полной нечувствительности к андрогенам (CAIS), относится к нарушениям полового развития с несоответствием хромосомного, гонадного и фенотипического пола. У пациента имеется кариотип 46,XY и ген SRY, поэтому формируются яички, однако патогенный вариант гена рецептора андрогенов AR, расположенного на Х-хромосоме, блокирует действие тестостерона и дигидротестостерона на ткани-мишени. В результате наружные половые органы развиваются по женскому типу, несмотря на мужской хромосомный и гонадный пол.
При полной форме синдрома яички секретируют антимюллеров гормон, поэтому матка, маточные трубы и верхняя треть влагалища не формируются; влагалище обычно короткое и заканчивается слепо. В пубертате отмечаются развитие молочных желёз вследствие периферической ароматизации андрогенов в эстрогены, отсутствие менструаций и скудное оволосение лобка и подмышечных впадин. Диагноз подтверждают выявлением кариотипа 46,XY, отсутствием производных мюллеровых протоков по данным визуализации и молекулярно-генетическим исследованием AR; возможны паховые или внутрибрюшинные яички.
При синдроме Нунан крипторхизм может встречаться, но принципиального расхождения мужского хромосомного и женского фенотипа для него не характерно. При синдроме Клайнфельтера чаще выявляется кариотип 47,XXY с мужским фенотипом, гипогонадизмом, евнухоидными пропорциями и бесплодием. Синдром Лоуренса—Муна—Барде—Бидля характеризуется прежде всего ретинальной дистрофией, ожирением, полидактилией, когнитивными нарушениями и гипогонадизмом, а не полной феминизацией наружных половых органов.
| Состояние | Кариотип и механизм | Фенотип | Ключевые диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Полная нечувствительность к андрогенам (тестикулярная феминизация) | 46,XY; нарушение функции рецептора андрогенов, чаще патогенный вариант AR | Женский наружный фенотип при наличии яичек | Отсутствие матки, короткое влагалище, скудное оволосение, первичная аменорея; подтверждение варианта AR |
| Частичная нечувствительность к андрогенам | 46,XY; остаточная активность рецептора андрогенов | Вариабельный фенотип: от неоднозначных гениталий до преимущественно мужского | Степень вирилизации зависит от остаточной чувствительности тканей; диагностически важны гормональный профиль и исследование AR |
| Синдром Клайнфельтера | Чаще 47,XXY; дисгенезия яичек и первичный гипогонадизм | Обычно мужской фенотип | Малые плотные яички, высокий рост, гинекомастия, азооспермия, повышенные ФСГ и ЛГ, сниженный тестостерон |
| Синдром Нунан | Чаще дефекты сигнального пути RAS/MAPK; кариотип обычно 46,XX или 46,XY | Фенотип зависит от генетического пола; возможен крипторхизм | Характерные черты лица, низкий рост, врождённые пороки сердца, лимфатические аномалии |
| Синдром Лоуренса—Муна—Барде—Бидля | Цилиопатия, чаще аутосомно-рецессивное наследование | Гипогонадизм, но не типичная полная феминизация 46,XY | Пигментная ретинопатия, ожирение, постаксиальная полидактилия, когнитивные нарушения, поражение почек |
Таким образом, именно синдром полной нечувствительности к андрогенам является классическим примером несоответствия 46,XY-кариотипа и женского фенотипа. Определяющим звеном патогенеза служит не отсутствие яичек, а невозможность реализации действия их андрогенов на органах-мишенях. Ведение включает мультидисциплинарное наблюдение, оценку локализации и состояния яичек, обсуждение сроков гонадэктомии после завершения пубертата и последующую заместительную гормональную терапию эстрогенами при необходимости.