2) эпилепсия
3) острая потеря зрения (+)
4) атаксия
Первым проявлением наследственной оптической нейропатии Лебера (НОНЛ) обычно становится безболезненное острое или подострое снижение центрального зрения на одном глазу. В течение нескольких недель или месяцев аналогичное поражение часто развивается на втором глазу, поэтому заболевание может восприниматься как последовательное двустороннее ухудшение зрения. Характерны центральные или centrocecal скотомы, нарушение цветового зрения и снижение остроты зрения; медленно прогрессирующее ухудшение, эпилепсия и атаксия не относятся к типичному дебюту НОНЛ.
Основой заболевания являются патогенные варианты митохондриальной ДНК, чаще всего m.11778G>A в гене MT-ND4, реже m.3460G>A в MT-ND1 и m.14484T>C в MT-ND6. Они нарушают работу комплекса I дыхательной цепи и синтез АТФ, что особенно повреждает ганглиозные клетки сетчатки и волокна папилломакулярного пучка, обладающие высокими энергетическими потребностями. Диагноз подтверждают молекулярно-генетическим исследованием митохондриальной ДНК в сочетании с офтальмологическими признаками; на ранних стадиях возможны гиперемия и отёк диска зрительного нерва с телеангиэктатическими сосудами, позднее формируется его атрофия.
| Диагностический признак | Наследственная оптическая нейропатия Лебера | Важное отличие при дифференциальной диагностике |
|---|---|---|
| Начало и темп развития | Острое или подострое, чаще последовательное поражение глаз с интервалом от недель до месяцев | При аутосомно-доминантной оптической атрофии обычно наблюдается медленное двустороннее снижение зрения с детства или юности |
| Болевой синдром | Как правило, отсутствует | Боль при движении глаз более характерна для воспалительной оптической нейропатии |
| Тип нарушения зрения | Центральная или centrocecal скотома, выраженное нарушение красно-зелёного восприятия, снижение центральной остроты зрения | При ишемической оптической нейропатии чаще выявляются высотные дефекты поля зрения, а не типичная центральная скотома |
| Изменения диска зрительного нерва и сетчатки | Раннее псевдоотёчное изменение диска с перипапиллярными телеангиэктазиями; позднее — атрофия зрительных нервов и истончение слоя нервных волокон | При истинном отёке диска повышается вероятность воспалительной, ишемической или внутричерепной причины |
| Генетический механизм | Материнское наследование митохондриальных вариантов; клиническая пенетрантность неполная | Аутосомно-доминантная оптическая атрофия связана преимущественно с ядерными генами, например OPA1 |
| Подтверждение диагноза | Выявление патогенного варианта митохондриальной ДНК при наличии характерного фенотипа | Отрицательный результат по трём основным вариантам не исключает НОНЛ и требует расширенного митохондриального или экзомного исследования |
Эпилепсия и атаксия могут встречаться при отдельных митохондриальных синдромах, но не являются типичными начальными признаками изолированной НОНЛ. При выявлении заболевания необходимы генетическое консультирование родственников по материнской линии и оценка риска снижения зрения у носителей. Пациентам рекомендуют отказаться от курения и чрезмерного употребления алкоголя, а также избегать потенциально митотоксичных воздействий. В специализированной практике может рассматриваться терапия идебеноном и проводится ранняя зрительная реабилитация.