2) гипокетотическая гипогликемия (+)
3) гиперкетотическая гипергликемия
4) гипокетотическая гипергликемия
При дефектах β-окисления жирных кислот нарушается превращение длинно-, средне- или короткоцепочечных жирных кислот в ацетил-КоА. В условиях голодания, инфекции или повышенной энергетической нагрузки организм обычно переключается на липолиз, окисление жирных кислот и последующий синтез кетоновых тел в печени. При наследственном нарушении этого пути образование ацетил-КоА и кетоновых тел становится недостаточным, поэтому развивается гипокетотическая, или гипокетонемическая, гипогликемия.
Недостаток кетоновых тел лишает головной мозг альтернативного энергетического субстрата, а запасы гликогена быстро истощаются. Это приводит к снижению концентрации глюкозы в крови без адекватного повышения β-гидроксибутирата и ацетоацетата. Одновременно могут выявляться повышение свободных жирных кислот, накопление промежуточных ацилкарнитинов, дикарбоновых кислот и умеренная гипераммониемия. Типичны эпизоды рвоты, вялости, судорог и нарушения сознания, возникающие после длительного интервала между кормлениями или на фоне инфекции.
Такой биохимический профиль особенно характерен для дефицита среднецепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы (MCAD), но встречается и при других нарушениях транспорта и окисления жирных кислот, включая дефицит карнитинового цикла и дефицит длинноцепочечной 3-гидроксиацил-КоА-дегидрогеназы. Ключевое диагностическое значение имеет одновременная оценка глюкозы, кетоновых тел, свободных жирных кислот, профиля ацилкарнитинов и органических кислот мочи. Следовательно, сочетание гипогликемии с отсутствием выраженного кетоза является основанием для обследования на дефекты β-окисления.
| Состояние | Глюкоза | Кетоновые тела | Свободные жирные кислоты | Дополнительные признаки |
|---|---|---|---|---|
| Физиологическое голодание | Норма или умеренно снижена | Повышены | Повышены | Адаптивное переключение на жировой обмен |
| Дефект β-окисления жирных кислот | Снижена | Низкие или отсутствуют | Повышены | Ацилкарнитины, дикарбоновая ацидурия; провокация голоданием или инфекцией |
| Гиперинсулинемическая гипогликемия | Снижена | Низкие | Низкие или неадекватно нормальные | Неадекватно высокий инсулин, подавление липолиза |
| Дефекты гликогенолиза | Снижена | Обычно повышены | Повышены | Гепатомегалия, лактатацидоз или гиперлипидемия в зависимости от типа |
| Органические ацидемии | Норма или снижена | Вариабельны, часто повышены | Не является ведущим маркером | Метаболический ацидоз, кетоз, характерные органические кислоты мочи |
| Первичный дефект кетогенеза | Может быть снижена | Низкие | Повышены | Нарушение образования кетоновых тел при сохранном поступлении жирных кислот в печень |
В период острого эпизода основным принципом лечения является немедленное прекращение голодания и внутривенное введение глюкозы с коррекцией водно-электролитных нарушений. В дальнейшем необходимы регулярное питание, профилактика длительных интервалов без пищи и индивидуальное ограничение жиров, особенно длинноцепочечных, при соответствующем варианте заболевания. При подтверждённом дефиците карнитина используют его заместительное назначение, если доказана его недостаточность. Генетическое подтверждение диагноза позволяет определить прогноз, тактику наблюдения и необходимость обследования родственников.