2) органического стеноза пилородуоденальной зоны (+)
3) пенетрации язвы
4) рака желудка
Изменение привычного течения язвенной болезни с появлением раннего насыщения, тяжести после еды, поздней обильной рвоты пищей и прогрессирующего снижения массы тела характерно для нарушения эвакуации из желудка. Наиболее вероятная причина в данном случае — органический стеноз пилородуоденальной зоны, сформированный вследствие рубцового стягивания и деформации луковицы двенадцатиперстной кишки после длительно рецидивирующего язвенного процесса. Сужение препятствует прохождению пищи, поэтому она задерживается в желудке и извергается спустя несколько часов после приема, нередко с неприятным запахом из-за процессов брожения и гниения.
Органический стеноз обычно развивается постепенно и может проходить стадии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации. По мере прогрессирования обструкции присоединяются обезвоживание, гипохлоремический гипокалиемический метаболический алкалоз, слабость и выраженная нутритивная недостаточность. Функциональный стеноз обусловлен преходящим пилороспазмом или воспалительным отеком и не сопровождается стойкой рубцовой деформацией; для него характерны обратимость симптомов и отсутствие постоянной задержки эвакуации.
Диагноз подтверждают эзофагогастродуоденоскопией с оценкой просвета и состояния слизистой, а при необходимости — рентгенологическим исследованием с контрастом, выявляющим расширение желудка и замедленное или прекращенное поступление контраста в двенадцатиперстную кишку. Пенетрация обычно проявляется постоянной интенсивной болью с вовлечением соседнего органа, а не преимущественно синдромом желудочного стаза. Рак желудка необходимо исключать эндоскопически с множественной биопсией, особенно при прогрессирующем похудании и изменении симптоматики.
| Признак | Органический стеноз | Функциональный стеноз | Пенетрация язвы | Рак желудка |
|---|---|---|---|---|
| Основной механизм | Рубцовое сужение и деформация пилородуоденального канала после язвенного процесса | Пилороспазм или обратимый воспалительный отек | Распространение язвенного дефекта за пределы стенки кишки в соседний орган | Опухолевая инфильтрация с возможным сужением просвета |
| Характер симптомов | Постепенно нарастающие тяжесть, раннее насыщение, поздняя рвота застойной пищей | Непостоянные симптомы, зависящие от активности язвенного воспаления | Устойчивая боль, часто с иррадиацией и слабой связью с приемом пищи | Анорексия, похудание, слабость, возможны рвота и дисфагия в зависимости от локализации |
| Состояние эвакуации | Стойко замедлена или прекращена; возможен желудочный стаз | Обычно сохраняется или нормализуется после купирования спазма | Не является ведущим проявлением, если не сформировалась вторичная обструкция | Нарушается при опухолевом сужении выходного отдела |
| Эндоскопическая картина | Рубцовая деформация, сужение просвета, иногда невозможность провести аппарат | Органического препятствия нет либо выявляется отек слизистой | Глубокий язвенный дефект с признаками проникновения в соседние ткани | Инфильтративное или экзофитное образование; необходима биопсия |
| Рентгенологические признаки | Расширение желудка, задержка контраста, сужение и деформация выходного отдела | Замедление эвакуации без фиксированной деформации | Возможна ниша с изменением контуров и фиксацией стенки | Дефект наполнения, ригидность и неровность стенки |
| Типичные осложнения | Обезвоживание, электролитные нарушения, истощение | Обычно обратимое нарушение моторики | Кровотечение, воспаление соседнего органа, абсцедирование | Кахексия, кровотечение, метастазирование, полная обструкция |
Тактика определяется степенью стеноза и общим состоянием пациента: необходимы коррекция обезвоживания и электролитных нарушений, декомпрессия желудка, кислотоподавляющая терапия и эрадикация Helicobacter pylori при ее выявлении. При выраженном рубцовом сужении рассматривают эндоскопическую баллонную дилатацию или хирургическое лечение. До выбора радикальной тактики важно исключить опухолевый процесс эндоскопией с биопсией. У пожилых пациентов особое значение имеют ранняя оценка нутритивного статуса и профилактика аспирационных осложнений.