2) ревматоидного артрита (+)
3) остеохондроза позвоночника
4) синдрома Пертеса
Ревматоидный артрит — хроническое системное аутоиммунное заболевание, основным проявлением которого является персистирующий воспалительный синовит. Утренняя скованность продолжительностью более 60 минут отражает активное воспаление синовиальной оболочки и накопление воспалительного экссудата в полости сустава; по мере расхаживания интенсивность симптома обычно уменьшается. Боль, припухлость и ограничение движений при этом имеют преимущественно воспалительный, а не механический характер.
Длительно сохраняющийся синовит приводит к образованию агрессивной грануляционной ткани — паннуса, которая повреждает хрящ, субхондральную кость, связки и сухожилия. Поэтому при нелеченом или недостаточно контролируемом процессе формируются стойкие деформации, подвывихи, контрактуры и анкилозы; типичны ульнарная девиация пальцев, деформации по типу лебединой шеи и пуговичной петли . В отличие от остеоартроза, структурные изменения при ревматоидном артрите обусловлены преимущественно воспалительной деструкцией.
Диагностическая оценка включает подтверждение объективного синовита хотя бы в одном суставе, определение длительности симптомов, характера поражения суставов, уровня С-реактивного белка и скорости оседания эритроцитов, а также выявление ревматоидного фактора и антител к циклическому цитруллинированному пептиду. В классификационных критериях ACR/EULAR 2010 учитываются суставной синдром, серологические маркеры, острофазовые показатели и длительность заболевания; суммарная оценка не менее 6 баллов при отсутствии другой причины артрита поддерживает классификацию заболевания как ревматоидного артрита.
| Диагностический признак | Ревматоидный артрит | Полиостеоартроз | Остеохондроз позвоночника | Болезнь Пертеса |
|---|---|---|---|---|
| Характер боли | Воспалительная: выраженнее в покое и ночью, уменьшается после двигательной активности | Механическая: усиливается при нагрузке, уменьшается в покое | Позвоночная или корешковая, связана с движениями и нагрузкой на позвоночник | Боль и хромота преимущественно в области тазобедренного сустава |
| Утренняя скованность | Обычно более 60 минут, коррелирует с активностью синовита | Как правило, менее 30 минут | Не является типичным ведущим признаком | Не характерна как системный воспалительный симптом |
| Припухлость и воспалительные признаки | Стойкий синовит, болезненность, иногда локальное повышение температуры | Костные разрастания, выпот возможен, но выраженный синовит не является ведущим | Периферический синовит отсутствует | Локальное ограничение движений без полиартрита |
| Распределение поражения | Часто симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп, лучезапястных и других суставов | Преимущественно дистальные и проксимальные межфаланговые, первые плюснефаланговые, коленные и тазобедренные суставы | Межпозвонковые диски, фасеточные суставы и корешковые структуры | Обычно одностороннее поражение тазобедренного сустава у ребёнка |
| Поздние структурные изменения | Эрозии, деформации, подвывихи, контрактуры и анкилозы при длительном активном течении | Остеофиты, сужение суставной щели, субхондральный склероз и деформация без типичных ревматоидных эрозий | Дегенерация дисков, остеофиты, грыжи и стеноз позвоночного канала | Асептический некроз и деформация головки бедренной кости |
| Поддерживающие исследования | Ревматоидный фактор, антитела к ЦЦП, повышение СРБ/СОЭ, эрозии на рентгенограммах или признаки синовита по УЗИ/МРТ | Лабораторные маркеры воспаления обычно незначительно изменены или нормальны | Диагноз подтверждается рентгенографией или МРТ позвоночника | Рентгенография и МРТ тазобедренного сустава выявляют ишемический некроз |
Таким образом, сочетание длительной утренней скованности, симметричного припухания суставов и прогрессирующих деформаций указывает на воспалительный артрит, прежде всего на ревматоидный артрит. Продолжительность скованности более часа имеет высокую клиническую ценность, но не заменяет объективное выявление синовита и лабораторно-инструментальную верификацию. Раннее назначение базисной противоревматической терапии позволяет подавить воспаление и предупредить необратимое повреждение суставов. У пациентов пожилого возраста особенно важны оценка функционального статуса, коморбидности и безопасности лечения.