2) потливость, дыхание Грокка, запах алкоголя в выдыхаемом воздухе
3) сухость кожи, дыхание Чейна — Стокса, запах аммиака в выдыхаемом воздухе
4) сухость кожи, дыхание Куссмауля, запах ацетона в выдыхаемом воздухе (+)
Диабетическая кетоацидотическая кома развивается вследствие выраженного дефицита инсулина и относительного избытка контринсулярных гормонов. Усиливаются липолиз и образование кетоновых тел, прежде всего β-гидроксибутирата и ацетоацетата, что приводит к метаболическому ацидозу. Гипергликемия вызывает осмотический диурез, потерю воды и электролитов, поэтому кожа становится сухой, снижаются её тургор и влажность.
Дыхание Куссмауля представляет собой глубокое, шумное, относительно регулярное компенсаторное дыхание, направленное на выведение углекислого газа и частичное уменьшение ацидемии. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе обусловлен летучим ацетоном, образующимся при распаде кетоновых тел. Сочетание обезвоживания, дыхания Куссмауля и кетонового запаха является характерным клиническим ориентиром кетоацидоза, однако диагноз подтверждают лабораторно.
| Показатель | Диабетический кетоацидоз | Гиперосмолярное гипергликемическое состояние | Гипогликемическое состояние |
|---|---|---|---|
| Основной механизм | Дефицит инсулина, липолиз и кетогенез | Относительная недостаточность инсулина с выраженной гипергликемией и гиперосмолярностью | Недостаточное поступление глюкозы относительно потребности организма |
| Глюкоза крови | Обычно ≥13,9 ммоль/л; возможен эугликемический вариант | Обычно ≥33,3 ммоль/л | Чаще <3,9 ммоль/л; клинически значимая гипогликемия обычно <3,0 ммоль/л |
| Кетоновые тела | Выраженное повышение; β-гидроксибутират обычно ≥3 ммоль/л | Отсутствуют или повышены незначительно | Обычно не повышены |
| Кислотно-основное состояние | Метаболический ацидоз: pH <7,30 и/или бикарбонат <18 ммоль/л | Тяжёлого ацидоза обычно нет: pH ≥7,30, бикарбонат ≥18 ммоль/л | Как правило, без первичного метаболического ацидоза |
| Дыхание | Глубокое шумное дыхание Куссмауля | Обычно без специфического типа дыхания; возможно учащение при тяжёлой дегидратации | Дыхание обычно не изменено или становится поверхностным при угнетении сознания |
| Кожа и вегетативные признаки | Сухая кожа, выраженная дегидратация, тахикардия; возможна гипотензия | Резкая дегидратация, сухость кожи, часто более выраженная, чем при кетоацидозе | Холодный липкий пот, тремор, сердцебиение, тревога |
| Запах выдыхаемого воздуха | Запах ацетона возможен и характерен для кетоза | Обычно отсутствует | Отсутствует |
Для подтверждения кетоацидоза оценивают глюкозу, кетонемию или кетонурию, газовый состав крови, pH, концентрацию бикарбоната и электролиты, особенно калий. Уровень сознания не определяет наличие кетоацидоза: он может варьировать от сохранённого до комы, а угнетение сознания обычно отражает тяжесть ацидоза, гиперосмолярности и гипоперфузии. Лечение включает осторожную инфузионную терапию, внутривенный инсулин и коррекцию калия с обязательным поиском провоцирующего фактора, например инфекции или пропуска инсулина.