2) язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (+)
3) стеноза привратника
4) рака желудка
Описанный болевой ритм наиболее характерен для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: боль возникает через 1,5–3 часа после еды, натощак или ночью и временно уменьшается после приема пищи либо антацидов. Такой вариант называют голодными или поздними болями. Он связан с поступлением кислого желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку после опорожнения желудка и раздражением язвенного дефекта соляной кислотой и пепсином.
Пища на короткое время связывает и частично нейтрализует кислоту, снижает ее контакт со слизистой и поэтому уменьшает болевые ощущения. Для язвенной болезни желудка, напротив, более типична ранняя боль, возникающая вскоре после еды, поскольку прием пищи стимулирует желудочную секрецию и механически воздействует на язвенный дефект. Однако временные характеристики боли не являются абсолютными и должны оцениваться вместе с данными анамнеза, физикального исследования и эндоскопии.
Диагноз подтверждают эзофагогастродуоденоскопией с визуализацией язвы; при язве желудка необходима биопсия краев дефекта для исключения малигнизации, тогда как при дуоденальной язве основное внимание уделяют выявлению инфекции Helicobacter pylori и лекарственных факторов, прежде всего приема НПВП. У пациентов пожилого возраста даже типичный болевой синдром не исключает опухолевый процесс, поэтому особенно важны оценка потери массы тела, анемии, рвоты, дисфагии и других симптомов тревоги.
| Состояние | Типичный ритм боли | Характерные сопутствующие признаки | Основной метод подтверждения |
|---|---|---|---|
| Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки | Поздняя боль через 1,5–3 часа после еды, голодная и ночная боль; облегчение после еды или антацидов | Изжога, кислая отрыжка, сезонные обострения; возможны кровотечение и перфорация | Эзофагогастродуоденоскопия, тестирование на H. pylori |
| Язвенная болезнь желудка | Ранняя боль вскоре после приема пищи; еда нередко усиливает симптомы, поэтому пациент может ограничивать питание | Тошнота, снижение аппетита, иногда рвота и анемия | Эзофагогастродуоденоскопия с обязательной биопсией язвенного дефекта |
| Стеноз привратника | Чувство переполнения и боль через несколько часов после еды; облегчение часто наступает после рвоты | Рвота пищей, принятой ранее, похудение, обезвоживание, шум плеска натощак | Эндоскопия, исследование эвакуации из желудка, оценка электролитных нарушений |
| Рак желудка | Неспецифическая постоянная или постепенно нарастающая боль, обычно без устойчивого облегчения после еды | Раннее насыщение, анорексия, похудение, анемия, повторная рвота, дисфагия | Эзофагогастродуоденоскопия с множественной биопсией и последующим стадированием |
| Функциональная диспепсия | Связь с приемом пищи вариабельна; возможны постпрандиальное переполнение и эпигастральная боль без язвенного дефекта | Отсутствие структурных изменений, часто хроническое рецидивирующее течение | Диагноз исключения после обследования и оценки симптомов тревоги |
При подтвержденной язве двенадцатиперстной кишки лечение включает эрадикацию H. pylori при выявлении инфекции и назначение ингибитора протонной помпы. Следует уточнить прием НПВП, антикоагулянтов и антиагрегантов, поскольку они повышают риск язвенного кровотечения. Мелена, гематемезис, внезапная интенсивная боль, выраженная слабость или обморок требуют неотложной медицинской помощи. У пожилых пациентов порог для проведения эндоскопии должен быть низким, поскольку клинические проявления осложнений и опухолей могут быть стертыми.