2) проба Ромберга (+)
3) тест с отвлечением пациента
4) тест на кресле Барани
Правильный ответ — проба Ромберга (+). При выполнении пробы пациент стоит с сомкнутыми стопами, сначала с открытыми, затем с закрытыми глазами. Выраженное усиление раскачивания или потеря равновесия после выключения зрения свидетельствуют о сенсорной атаксии: для поддержания позы недостаточно информации от проприорецепторов мышц, сухожилий и суставов, а зрительный контроль временно компенсирует этот дефицит.
При мозжечковой атаксии нарушение координации обусловлено поражением мозжечка, поэтому неустойчивость обычно заметна уже при открытых глазах и существенно не усиливается после их закрытия. Пациент с мозжечковым поражением нередко не способен устойчиво стоять с сомкнутыми стопами независимо от зрительного контроля; возможны широкая база ходьбы, дисметрия, интенционный тремор, скандированная речь и нистагм. Таким образом, именно характер изменения равновесия при закрывании глаз позволяет использовать пробу Ромберга для дифференциации сенсорного и мозжечкового вариантов атаксии.
Положительный симптом Ромберга не является абсолютно специфичным только для сенсорной атаксии: он может наблюдаться также при нарушениях вестибулярной системы и некоторых сочетанных поражениях. Тандемная ходьба выявляет атаксию, но сама по себе не всегда позволяет установить ее происхождение, а кресло Барани предназначено преимущественно для исследования вестибулярной функции. Поэтому результат пробы оценивают вместе с неврологическим осмотром, исследованием мышечно-суставного чувства, вибрационной чувствительности, рефлексов и координационных проб.
| Диагностический признак | Сенсорная атаксия | Мозжечковая атаксия | Интерпретация |
|---|---|---|---|
| Проба Ромберга | Резкое усиление покачивания или падение после закрывания глаз | Неустойчивость выражена уже при открытых глазах; закрывание глаз обычно мало меняет состояние | Ключевой прием для различения сенсорного и мозжечкового механизмов |
| Зрительный контроль | Существенно компенсирует нарушение равновесия | Не устраняет нарушение координации | Зависимость от зрения указывает на дефицит проприоцепции |
| Мышечно-суставное и вибрационное чувство | Снижено, особенно в дистальных отделах конечностей | Как правило, сохранено | Подтверждает поражение глубокой чувствительности при сенсорной атаксии |
| Характер ходьбы | Топающая, с чрезмерным подниманием ног; пациент зрительно контролирует положение стоп | Широкобазисная, пьяная , с отклонениями в стороны | Отражает различия между дефицитом афферентации и нарушением мозжечковой координации |
| Пальценосовая и пяточно-коленная пробы | Выполняются относительно точно при зрительном контроле; ошибки нарастают при его выключении | Дисметрия и интенционный тремор сохраняются при открытых глазах | Постоянная дискоординация характерна для мозжечкового поражения |
| Тандемная ходьба | Нарушается, особенно без зрительного контроля | Выраженно нарушена и при открытых глазах | Чувствительна к атаксии, но недостаточно специфична для определения ее типа |
| Вестибулярные симптомы | Обычно отсутствуют; возможна сопутствующая полинейропатия или поражение задних столбов | Возможны нистагм и нарушения плавности движений глаз, но выраженное системное головокружение не обязательно | При головокружении и позиционном нистагме дополнительно оценивают вестибулярную систему |
При сенсорной атаксии следует искать полинейропатию, миелопатию задних канатиков и дефицит витамина B12 или меди. Для мозжечковой атаксии важны оценка глазодвигательных нарушений, речи, координации и поиск признаков структурного или дегенеративного поражения мозжечка. Клиническое заключение формируют по совокупности признаков, поскольку изолированная проба Ромберга не заменяет полноценное неврологическое обследование.