2) системного применения глюкокортикоидов
3) интраартикулярного введения глюкокортикоидов
4) моноклональных антител к интерлейкину-1β
При хронической болезни почек С4 стадии скорость клубочковой фильтрации составляет 15–29 мл/мин/1,73 м², поэтому почечный кровоток особенно зависит от вазодилатирующего действия простагландинов. Нестероидные противовоспалительные препараты подавляют циклооксигеназу и синтез простагландинов, вызывая сужение приносящих артериол, снижение внутриклубочкового давления и дополнительное уменьшение фильтрации. Это повышает риск острого повреждения почек и прогрессирования почечной дисфункции, поэтому при тяжёлом снижении функции почек НПВП для лечения подагрического приступа следует избегать.
Дополнительную опасность представляют задержка натрия и жидкости, повышение артериального давления, гиперкалиемия и декомпенсация сердечной недостаточности, что особенно важно у пациентов гериатрического профиля. Для купирования приступа предпочтительнее короткий курс системных глюкокортикоидов либо внутрисуставное введение препарата при поражении одного или нескольких доступных суставов после исключения септического артрита. Ингибирование интерлейкина-1β может рассматриваться при тяжёлом или рефрактерном приступе, когда стандартные противовоспалительные средства противопоказаны или неэффективны.
| Подход | Применение при ХБП С4 | Основные особенности |
|---|---|---|
| НПВП | Следует избегать | Снижают синтез почечных простагландинов, ухудшают клубочковую фильтрацию, способствуют задержке жидкости и гиперкалиемии |
| Системные глюкокортикоиды | Допустимы коротким курсом | Эффективно подавляют воспаление; необходим контроль гликемии, артериального давления, психических и инфекционных осложнений |
| Внутрисуставные глюкокортикоиды | Предпочтительны при моно- или олигоартрите | Обеспечивают выраженный локальный эффект при меньшей системной нагрузке; перед введением исключают инфекцию сустава |
| Ингибиторы интерлейкина-1β | Возможны по специальным показаниям | Применяются при противопоказаниях или недостаточном эффекте стандартной терапии; учитывается риск инфекций |
| Колхицин | Требует особой осторожности | При тяжёлой почечной недостаточности возрастает риск нейромиотоксичности и угнетения кроветворения; необходимы ограничение дозы или отказ от препарата |
| Локальное охлаждение и покой | Используются как дополнение | Уменьшают боль и отёк, но не заменяют полноценную противовоспалительную терапию |
Выбор терапии должен учитывать не только степень почечной дисфункции, но и наличие сахарного диабета, артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, инфекционного риска и полипрагмазии. При изолированном поражении крупного сустава внутрисуставное введение глюкокортикоида позволяет минимизировать системные нежелательные реакции. Уратснижающие препараты не предназначены для непосредственного обезболивания, однако уже проводимую терапию обычно не отменяют во время приступа. После купирования воспаления необходимо скорректировать долгосрочную уратснижающую терапию с учётом функции почек и целевого уровня мочевой кислоты.