2) коронарографии в течение 2 часов
3) коронарографии в течение 24 часов
4) стресс-теста для определения дальнейшей тактики (+)
Сумма 80 баллов по шкале GRACE соответствует низкому риску неблагоприятных исходов: традиционно к низкой категории относят значения менее 109 баллов, тогда как порог более 140 баллов служит одним из критериев высокого риска. При отсутствии повышения высокочувствительного тропонина, динамических ишемических изменений ЭКГ, рецидивирующей боли и гемодинамической нестабильности оснований для срочной или ранней инвазивной стратегии нет. Поэтому после исключения инфаркта миокарда показана неинвазивная оценка индуцируемой ишемии — стресс-тест, предпочтительно с визуализирующей методикой.
Нагрузочная проба позволяет определить, возникает ли преходящее несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и коронарным кровотоком. Положительный результат — воспроизведение ишемических симптомов, ишемическая динамика сегмента ST либо выявление нарушений перфузии или локальной сократимости — повышает вероятность гемодинамически значимого коронарного стеноза и служит основанием для коронарографии. Исследование проводят только после клинической стабилизации, серийного контроля ЭКГ и высокочувствительного тропонина; при продолжающейся ишемии нагрузочные пробы противопоказаны.
| Клиническая категория | Основные признаки | Рекомендуемый подход |
|---|---|---|
| Очень высокий риск | Шок или гемодинамическая нестабильность, рефрактерная боль, угрожающие аритмии, механические осложнения, острая сердечная недостаточность вследствие ишемии | Немедленная коронарография, как только это возможно |
| Высокий риск | Подтверждённый инфаркт миокарда без подъёма ST, GRACE более 140 баллов, динамические изменения ST–T или преходящий подъём ST | Ранняя инвазивная стратегия, обычно в течение 24 часов |
| Низкий риск | GRACE менее 109 баллов, отрицательные серийные тропонины, отсутствие динамики ЭКГ и рецидивирующей ишемии | Селективная инвазивная тактика после неинвазивной оценки ишемии |
| Положительный стресс-тест | Ишемическая депрессия ST, стресс-индуцированное нарушение сократимости или дефект перфузии | Коронарография для уточнения анатомии и решения вопроса о реваскуляризации |
| Отрицательный стресс-тест | Достаточная нагрузка достигнута без клинических, электрокардиографических или визуализационных признаков ишемии | Консервативное ведение, коррекция факторов риска и амбулаторное наблюдение |
| Противопоказания к нагрузочной пробе | Сохраняющаяся боль, нестабильная гемодинамика, декомпенсированная сердечная недостаточность, неконтролируемая аритмия | Отказ от стресс-теста и пересмотр показаний к срочной инвазивной диагностике |
Шкала GRACE оценивает прогноз, но не должна использоваться изолированно от клинической картины, ЭКГ и результатов определения тропонина. Даже при 80 баллах появление повторной ангинозной боли или динамических изменений ST–T переводит пациента в категорию более высокого риска и меняет сроки коронарографии. При невозможности выполнить информативную нагрузочную пробу альтернативой может быть коронарная компьютерно-томографическая ангиография. Таким образом, у клинически стабильного пациента низкого риска стресс-тест обеспечивает обоснованный отбор для последующего инвазивного вмешательства.