2) гидрохлоротиазид
3) гидрохлоротиазид+триамтерен
4) лозартан (+)
Наиболее обоснованным выбором является лозартан — блокатор рецепторов ангиотензина II 1-го типа (БРА). Он препятствует сосудосуживающему и альдостерон-стимулирующему действию ангиотензина II, снижает общее периферическое сосудистое сопротивление и артериальное давление, не уменьшая частоту сердечных сокращений. Это особенно важно при исходной ЧСС 60 в минуту, поскольку препараты с отрицательным хронотропным эффектом могут вызвать клинически значимую брадикардию.
При сахарном диабете БРА обладают органопротективным действием: уменьшают внутриклубочковую гипертензию и риск прогрессирования диабетического поражения почек, особенно при наличии альбуминурии. Лозартан также оказывает урикозурический эффект — снижает реабсорбцию мочевой кислоты в проксимальных канальцах и может уменьшать гиперурикемию. Это выгодно отличает его от тиазидных диуретиков, способных повышать концентрацию мочевой кислоты и провоцировать обострение подагры, а также ухудшать углеводный обмен.
| Подход или препарат | Основной эффект | Значение при данном сочетании заболеваний |
|---|---|---|
| Лозартан | Блокада AT1-рецепторов ангиотензина II, вазодилатация, снижение альдостеронового эффекта | Подходит при сахарном диабете, не вызывает брадикардии, обладает урикозурическим действием |
| ИАПФ | Подавление образования ангиотензина II | Также предпочтительны при диабетической нефропатии, но возможны кашель и ангионевротический отёк |
| Тиазидные диуретики | Увеличение выведения натрия и воды | Эффективны при гипертонии, но могут усиливать гиперурикемию, провоцировать подагру и нарушать толерантность к глюкозе |
| Тиазидный диуретик с триамтереном | Натрийурез в сочетании с калийсберегающим эффектом | Не устраняет неблагоприятное влияние тиазида на мочевую кислоту; возможен риск гиперкалиемии и ухудшения функции почек |
| Пропранолол | Неселективная блокада β-адренорецепторов, уменьшение ЧСС и сердечного выброса | Нежелателен при исходной брадикардии; может маскировать симптомы гипогликемии и не является оптимальным выбором без специальных показаний |
| АД 190/100 мм рт. ст. | Систолическое давление соответствует 3-й степени артериальной гипертензии | Требуются оценка поражения органов-мишеней, исключение гипертонического криза и, как правило, интенсивная антигипертензивная терапия |
При назначении лозартана необходимо контролировать уровень креатинина и калия, особенно у пожилого пациента, при хронической болезни почек или совместном применении калийсберегающих средств. При таком исходном давлении нередко требуется комбинация препаратов, однако БРА остаётся рациональной базовой терапией с учётом диабета и подагры. Снижение давления должно быть контролируемым, с оценкой ортостатических реакций и переносимости лечения. У пожилых пациентов целевые значения определяют индивидуально, избегая чрезмерного снижения давления и ухудшения почечной перфузии.