2) типичные нейролептики
3) антидепрессанты
4) ноотропные препараты
При болезни Альцгеймера психотические и поведенческие симптомы относятся к поведенческим и психологическим симптомам деменции (БППД): возбуждению, агрессии, выраженной раздражительности, бреду, галлюцинациям и дезорганизованному поведению. При клинически значимых симптомах, создающих угрозу пациенту или окружающим и не поддающихся немедикаментозным мерам, применяют атипичные антипсихотики, прежде всего рисперидон, кветиапин, оланзапин или арипипразол. Их действие связано преимущественно с блокадой дофаминовых D2-рецепторов, уменьшающей психотическую симптоматику, и влиянием на серотониновые 5-HT2A-рецепторы, что обычно обеспечивает меньшую выраженность экстрапирамидных нарушений по сравнению с типичными нейролептиками.
Атипичные антипсихотики не влияют на основную нейродегенеративную причину заболевания и назначаются симптоматически, в минимальной эффективной дозе и на ограниченный срок. До начала лечения необходимо оценить соматические причины ухудшения поведения: боль, инфекцию, задержку мочи, запор, гипоксию, побочные эффекты препаратов, делирий, депрессию и нарушения сна. При деменции с тельцами Леви или выраженным паркинсонизмом антипсихотики требуют особой осторожности из-за риска тяжелой нейролептической чувствительности.
Типичные нейролептики также способны уменьшать возбуждение и психоз, однако чаще вызывают лекарственный паркинсонизм, акатизию, позднюю дискинезию и другие экстрапирамидные реакции. Антидепрессанты показаны главным образом при депрессии, тревоге или отдельных вариантах раздражительности, а ноотропные препараты не имеют доказанной эффективности для купирования агрессии, галлюцинаций и выраженного возбуждения. Поэтому в рамках данного тестового принципа лечения правильным является выбор атипичных нейролептиков, но их применение всегда должно быть обоснованным и контролируемым.
| Подход | Основная мишень | Когда применяют | Ключевые ограничения и риски |
|---|---|---|---|
| Атипичные антипсихотики | Психоз, агрессия, тяжелое возбуждение; блокада D2- и 5-HT2A-рецепторов | При угрозе безопасности и неэффективности немедикаментозных мер | Сонливость, ортостатическая гипотензия, метаболические нарушения, инсульт и повышение смертности при деменции |
| Типичные антипсихотики | Преимущественно дофаминергическая психотическая симптоматика | В отдельных ситуациях, когда необходим быстрый контроль тяжелого возбуждения | Высокий риск экстрапирамидных расстройств, акатизии, дисфагии и злокачественного нейролептического синдрома |
| Антидепрессанты | Депрессивный синдром, тревога, иногда раздражительность | При подтвержденной депрессии или тревожном расстройстве у пациента с деменцией | Не являются препаратами первой линии для купирования бреда, галлюцинаций и острой агрессии |
| Ноотропные препараты | Предполагаемое влияние на когнитивные функции | Не имеют установленной роли в лечении выраженных БППД | Недостаточная доказательная база для контроля психоза и агрессивного поведения |
| Немедикаментозные вмешательства | Средовые и поведенческие триггеры симптомов | Первая линия при большинстве эпизодов возбуждения и нарушения поведения | Требуют выявления боли, делирия, дискомфорта, сенсорной депривации и перегрузки стимулами |
| Контроль терапии | Оценка эффективности и нежелательных реакций | Регулярная переоценка необходимости продолжения антипсихотика | Используют минимальную дозу; при стабилизации состояния стремятся к постепенной отмене |
Назначение антипсихотика при деменции требует документированной оценки тяжести симптомов и соотношения пользы и риска. Перед терапией контролируют артериальное давление, уровень сознания, двигательную симптоматику, глотание и лекарственные взаимодействия. При отсутствии эффекта после адекватной пробной терапии препарат следует отменить, а не без ограничений повышать дозу. Любое внезапное изменение поведения должно рассматриваться также как возможный делирий, требующий поиска обратимой причины.