2) метформин (+)
3) инсулинотерапию
4) тиазолидиндионы
Метформин является препаратом первой линии при сахарном диабете 2 типа у пожилого пациента, если отсутствуют противопоказания и выраженная декомпенсация заболевания. Его основное действие связано с подавлением печёночного глюконеогенеза и повышением чувствительности тканей к инсулину, поэтому препарат эффективно снижает гипергликемию при низком риске гипогликемии и обычно не вызывает увеличения массы тела. Пожилой возраст сам по себе не является противопоказанием, однако лечение начинают с небольшой дозы и постепенно титруют с учётом переносимости, функции почек и общего функционального статуса.
Перед назначением необходимо оценить скорость клубочковой фильтрации. Метформин противопоказан при СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м²; при СКФ 30–44 мл/мин/1,73 м² требуется уменьшение дозы и более частый контроль функции почек. Временная отмена показана при обезвоживании, тяжёлой инфекции, гипоксии, острой сердечной или дыхательной недостаточности, а также перед введением йодсодержащего контрастного вещества в ситуациях риска острого повреждения почек, поскольку накопление препарата повышает вероятность лактатацидоза.
Глибенкламид у пожилых лиц нежелателен из-за длительного действия и высокого риска тяжёлой, затяжной гипогликемии, особенно при снижении почечной функции и нерегулярном питании. Тиазолидиндионы обладают медленным эффектом и могут вызывать задержку жидкости, декомпенсацию сердечной недостаточности и переломы. Инсулин необходим при выраженной симптомной гипергликемии, кетозе, катаболических проявлениях, очень высоком уровне глюкозы или недостаточном эффекте таблетированной терапии, но не является стандартным первым выбором при стабильном сахарном диабете 2 типа.
| Подход или препарат | Место в терапии пожилого пациента | Ключевые особенности и ограничения |
|---|---|---|
| Метформин | Обычно препарат первой линии при сахарном диабете 2 типа | Снижает печёночную продукцию глюкозы, почти не вызывает гипогликемию; начинать с низкой дозы, учитывать СКФ и переносимость |
| Глибенкламид | Не рекомендуется, особенно в старческом возрасте | Длительная гипогликемия вследствие пролонгированного действия; риск возрастает при хронической болезни почек, снижении аппетита и пропусках питания |
| Инсулинотерапия | Назначается при особых клинических показаниях или неэффективности других средств | Показана при кетозе, выраженной симптомной гипергликемии, значительном похудении, тяжёлом интеркуррентном заболевании; требует обучения и профилактики гипогликемии |
| Тиазолидиндионы | Не являются оптимальным стартовым выбором у большинства пожилых пациентов | Медленное начало действия, задержка жидкости, риск ухудшения сердечной недостаточности и переломов; необходима оценка сердечно-сосудистого риска |
| Ингибиторы SGLT2 | Могут рассматриваться при хронической болезни почек или сердечной недостаточности | Обладают кардио- и нефропротективным эффектом, но требуют контроля объёма жидкости, риска генитальных инфекций, гипотонии и кетоацидоза |
| Агонисты рецепторов ГПП-1 | Возможны при атеросклеротическом сердечно-сосудистом заболевании или необходимости снижения массы тела | Снижают гликемию и массу тела; следует учитывать тошноту, риск обезвоживания, саркопению и способность пациента пользоваться инъекционной терапией |
| Целевые показатели гликемии | Определяются индивидуально, а не только возрастом | Учитывают функциональную независимость, когнитивный статус, коморбидность, ожидаемую продолжительность жизни и риск гипогликемии; у хрупких пациентов цели обычно менее строгие |
Выбор терапии у пожилого человека должен основываться на фенотипе диабета, сопутствующих заболеваниях, функции почек и способности соблюдать режим лечения. При выраженной астении, деменции или ограниченной продолжительности жизни приоритетом становится безопасность и предотвращение гипогликемии, а не достижение максимально низкого уровня гликированного гемоглобина. Контроль эффективности метформина проводят по гликемии и HbA1c с периодической оценкой функции почек. При недостаточном эффекте добавляют препарат с доказанной сердечно-сосудистой или почечной пользой либо переходят к инсулину при наличии соответствующих показаний.