2) 150 мг 2 раза
3) 220 мг 1 раз
4) 150 мг 1 раз
У пациента 79 лет применение дабигатрана этексилата в дозе 110 мг 2 раза в сутки является обоснованным вариантом при сочетании возраста, умеренного снижения функции почек и повышенного риска кровотечений. Для профилактики инсульта и системной эмболии при неклапанной фибрилляции предсердий стандартная доза обычно составляет 150 мг 2 раза в сутки, однако у пациентов 75–80 лет, при клиренсе креатинина 30–50 мл/мин или высоком геморрагическом риске рекомендуется рассматривать снижение дозы до 110 мг 2 раза в сутки.
Дабигатран — прямой ингибитор тромбина, препятствующий превращению фибриногена в фибрин. Около 80% препарата выводится почками, поэтому при клиренсе креатинина 42 мл/мин его экспозиция и риск кровотечения повышаются. Частые падения дополнительно увеличивают вероятность травматических, в том числе внутричерепных, кровоизлияний и являются фактором в пользу менее интенсивной дозировки. Для расчёта дозы антикоагулянтов следует использовать клиренс креатинина по формуле Кокрофта—Голта, а не только показатель расчётной скорости клубочковой фильтрации.
| Фактор | Клиническое значение | Влияние на выбор дозы |
|---|---|---|
| Неклапанная фибрилляция предсердий | Показание к профилактике инсульта и системной эмболии при наличии соответствующего тромбоэмболического риска | Дабигатран назначают в режиме 2 раза в сутки |
| Возраст 75–80 лет | Возраст-ассоциированное повышение риска кровотечений и чувствительности к антикоагулянтной терапии | Следует рассмотреть дозу 110 мг 2 раза в сутки, особенно при дополнительных факторах риска |
| Клиренс креатинина 30–50 мл/мин | Умеренное снижение почечного клиренса препарата и увеличение его концентрации | Предпочтительна осторожная оценка необходимости снижения дозы до 110 мг 2 раза в сутки |
| Частые падения | Повышают вероятность травмы и внутричерепного кровоизлияния на фоне антикоагуляции | Поддерживают выбор сниженной дозы при сохранении показаний к антикоагулянтной терапии |
| Клиренс креатинина менее 30 мл/мин | Значительное накопление дабигатрана и высокий риск кровотечения | Применение при неклапанной фибрилляции предсердий противопоказано или не рекомендуется согласно инструкции конкретного препарата |
| Дозы 150 мг 1 раз или 220 мг 1 раз в сутки | Не соответствуют стандартному режиму профилактики инсульта при неклапанной фибрилляции предсердий | Не являются эквивалентной заменой двукратному приёму |
Снижение дозы не отменяет необходимости оценивать риск инсульта по шкале CHA2DS2-VASc и риск кровотечений, а также корректировать обратимые причины падений. Перед назначением и далее периодически контролируют функцию почек, гемоглобин и признаки скрытого кровотечения. При ухудшении функции почек, появлении кровотечения или необходимости инвазивного вмешательства тактика лечения пересматривается. Таким образом, наиболее подходящим вариантом в данной клинической ситуации является 110 мг 2 раза в сутки.