2) 9
3) 7 (+)
4) 11
Правильным является порог HbA1c более 7%. Гликированный гемоглобин отражает средний уровень гликемии примерно за 2–3 месяца, поэтому его повышение свидетельствует о длительной гипергликемии. Риск диабетической ретинопатии возрастает постепенно и зависит не только от конкретного значения HbA1c, однако уровень выше 7% рассматривается как клинически значимый фактор риска развития и прогрессирования поражения сетчатки; сам по себе он не является диагностическим критерием ретинопатии.
Хроническая гипергликемия вызывает накопление конечных продуктов гликирования, активацию полиолового и протеинкиназного путей, окислительный стресс и повреждение эндотелия капилляров сетчатки. Развиваются утрата перицитов, утолщение базальной мембраны, повышение сосудистой проницаемости и капиллярная ишемия, что клинически проявляется микроаневризмами, кровоизлияниями, твердыми экссудатами и макулярным отеком. Ишемия стимулирует продукцию сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), способствуя формированию патологических новообразованных сосудов и переходу в пролиферативную стадию.
Вероятность ретинопатии дополнительно повышают большая длительность сахарного диабета, артериальная гипертензия, диабетическая нефропатия, дислипидемия и курение. У пациентов пожилого и старческого возраста целевой HbA1c устанавливается индивидуально с учетом функционального статуса, коморбидности и риска гипогликемии, но стойкое превышение 7% требует оценки причин недостаточного контроля и наблюдения офтальмолога. Поскольку ранняя ретинопатия часто протекает бессимптомно, отсутствие жалоб не исключает необходимости регулярного осмотра глазного дна и оптической когерентной томографии по показаниям.
| Стадия или состояние | Основные признаки | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Отсутствие ретинопатии | Нет выявляемых микроаневризм, кровоизлияний и других специфических изменений | Риск сохраняется при длительной гипергликемии; необходимо плановое скрининговое наблюдение |
| Легкая непролиферативная ретинопатия | Микроаневризмы, иногда единичные точечные кровоизлияния | Раннее проявление поражения капилляров сетчатки |
| Умеренная непролиферативная ретинопатия | Кровоизлияния, твердые экссудаты, cotton-wool spots, микроаневризмы и другие изменения, не достигающие критериев тяжелой стадии | Повышается вероятность прогрессирования и развития диабетического макулярного отека |
| Тяжелая непролиферативная ретинопатия | Признаки правила 4–2–1 : выраженные кровоизлияния в четырех квадрантах, венозные аномалии в двух или интраретинальные микроvascularные аномалии в одном квадранте | Высокий риск перехода в пролиферативную ретинопатию |
| Пролиферативная ретинопатия | Неоваскуляризация диска или сетчатки, преретинальные либо стекловидные кровоизлияния | Угроза тракционной отслойки сетчатки и тяжелой потери зрения; требуется специализированное лечение |
| Диабетический макулярный отек | Утолщение сетчатки и/или интраретинальная жидкость, выявляемые при биомикроскопии и ОКТ; может возникать на любой стадии ретинопатии | Одна из ведущих причин снижения центрального зрения; лечение определяется вовлечением центра макулы |
Снижение HbA1c уменьшает вероятность микрососудистых осложнений, включая ретинопатию, при условии безопасного и индивидуализированного ведения пациента. При исходно тяжелом поражении сетчатки слишком быстрое улучшение гликемии может сопровождаться феноменом раннего временного ухудшения, поэтому требуется офтальмологический контроль. Контроль артериального давления и липидов дополняет коррекцию гипергликемии. Любое внезапное ухудшение зрения, появление мушек , вспышек или завесы требует срочного осмотра офтальмолога.