2) повышение вязкости крови
3) повышение активности свертывающей системы
4) повышение агрегации форменных элементов крови
При остром инфаркте миокарда, осложнённом тахи- или брадиаритмией, уменьшаются эффективный сердечный выброс и среднее артериальное давление. В результате снижается церебральное перфузионное давление — градиент, обеспечивающий кровоток через сосуды головного мозга. Особенно выражена гипоперфузия при желудочковой тахикардии, выраженной брадикардии, полной атриовентрикулярной блокаде и фибрилляции предсердий с высокой частотой желудочковых сокращений.
У пациентов пожилого и старческого возраста церебральная ауторегуляция часто нарушена вследствие атеросклероза, артериальной гипертензии, поражения мелких сосудов и предшествующих ишемических изменений. Поэтому даже относительно кратковременное падение системного давления может вызвать спутанность сознания, синкопе, очаговую неврологическую симптоматику или инфаркты в зонах смежного кровоснабжения. Гиперкоагуляция, повышение вязкости крови и агрегации клеток способны усиливать тромбообразование, однако они не являются ведущим непосредственным механизмом церебральной ишемии при гемодинамически значимой аритмии.
| Механизм церебральной ишемии | Ключевые признаки | Дифференциальные ориентиры |
|---|---|---|
| Системная гипоперфузия | Артериальная гипотензия, низкий сердечный выброс, синкопе или диффузная энцефалопатия | Неврологические проявления возникают одновременно с гемодинамически значимой аритмией |
| Инфаркты зон смежного кровоснабжения | Ишемические очаги на границе бассейнов крупных церебральных артерий | Характерны для продолжительной или повторной гипотензии |
| Кардиоэмболия при фибрилляции предсердий | Внезапный стойкий очаговый дефицит, нередко корковая симптоматика | На КТ- или МР-ангиографии возможно выявление окклюзии крупной артерии |
| Эмболия из полости левого желудочка | Связь с обширным передним инфарктом, акинезией или аневризмой желудочка | Внутрисердечный тромб выявляется при эхокардиографии |
| Атеротромботический инсульт | Стеноз или окклюзия экстра- либо интракраниальной артерии | Церебральная ишемия не обязательно совпадает по времени с аритмией и гипотензией |
| Метаболическая энцефалопатия | Диффузное нарушение сознания без устойчивого очагового дефицита | Требуется исключение гипоксемии, гипогликемии и электролитных нарушений |
Диагностическая оценка включает непрерывный мониторинг ЭКГ, артериального давления и сатурации, неврологический осмотр, нейровизуализацию и эхокардиографию. Неотложная терапия направлена на восстановление эффективного ритма, сердечного выброса и адекватной системной перфузии без чрезмерного повышения нагрузки на ишемизированный миокард. При стойком очаговом дефиците необходимо параллельно исключать кардиоэмболический инсульт и оценивать возможность реперфузионного лечения. В гериатрической практике особое значение имеет осторожная коррекция гипотензии из-за сниженного резерва мозгового кровообращения.