2) стеноз одной почечной артерии
3) гипокалиемия
4) отеки нижних конечностей
Ангионевротический отек в анамнезе рассматривается как абсолютное противопоказание к назначению ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, прежде всего если он ранее возник на фоне препарата этой группы либо имеет наследственный или идиопатический характер. Повторная экспозиция может вызвать рецидив с быстрым отеком языка, голосовой щели и гортани, обструкцией дыхательных путей и потенциально летальным исходом. В актуальной инструкции рамиприла перенесенный ангиоотек, связанный с ингибитором АПФ, а также наследственный или идиопатический ангиоотек прямо указаны среди противопоказаний.
Механизм реакции преимущественно брадикининовый, а не IgE-опосредованный: ингибирование АПФ уменьшает разрушение брадикинина и субстанции P, повышая сосудистую проницаемость и вызывая отек глубоких слоев кожи и слизистых. Поэтому зуд и крапивница обычно отсутствуют, а антигистаминные препараты и глюкокортикостероиды могут быть менее эффективны, чем при аллергической реакции. Ангиоотек способен развиться не только в начале лечения, но и после нескольких месяцев или лет приема ингибитора АПФ.
Стеноз одной почечной артерии не относится к безусловным противопоказаниям при сохранной функции второй почки, однако требует контроля креатинина, расчетной скорости клубочковой фильтрации и калия. Наибольший риск острого повреждения почек возникает при двустороннем стенозе почечных артерий или стенозе артерии единственной функционирующей почки, поскольку блокада ангиотензина II снижает тонус выносящей артериолы и внутриклубочковое давление. Гипокалиемия также не является противопоказанием: для ингибиторов АПФ, напротив, характерен риск гиперкалиемии. Обычные периферические отеки не следует отождествлять с ангиоотеком.
| Клиническая ситуация | Оценка при назначении ингибитора АПФ | Обоснование и тактика |
|---|---|---|
| Ангиоотек, ранее вызванный ингибитором АПФ | Абсолютное противопоказание | Высокий риск повторной, более тяжелой реакции; препарат не возобновляют. |
| Наследственный или идиопатический ангиоотек | Абсолютное противопоказание | Повышение концентрации брадикинина может спровоцировать опасный отек гортани. |
| Отек языка, глотки или гортани во время лечения | Показание к немедленной отмене | Необходимы срочная оценка проходимости дыхательных путей, наблюдение и неотложная терапия. |
| Односторонний стеноз почечной артерии | Не является абсолютным противопоказанием | Допустимо осторожное применение с контролем артериального давления, креатинина и калия. |
| Двусторонний стеноз или стеноз артерии единственной почки | Применение обычно исключают или строго ограничивают | Возможны резкое снижение клубочковой фильтрации и острое повреждение почек. |
| Гипокалиемия | Не является противопоказанием | Ингибиторы АПФ снижают секрецию альдостерона и чаще вызывают повышение калия. |
| Симметричные отеки голеней | Требуется установление причины | Следует исключить сердечную, венозную, почечную или лекарственную этиологию; это не равно ангиоотеку. |
Брадикининовый ангиоотек обычно проявляется асимметричным отеком губ, лица, языка или слизистых без выраженного зуда и уртикарных элементов. При вовлечении верхних дыхательных путей первостепенное значение имеет раннее обеспечение их проходимости, поскольку клиническое ухудшение может быть стремительным. После реакции, связанной с ингибитором АПФ, препараты этого класса повторно не назначают. Для дальнейшей антигипертензивной терапии выбирают средство другой группы с учетом сопутствующих заболеваний и индивидуального риска ангиоотека.