2) депрескрайбинг (+)
3) заместительную терапию
4) изменение пути введения лекарственного средства
Депрескрайбинг — это планируемый и контролируемый процесс отмены, снижения дозы или упрощения лекарственной терапии, если препарат больше не приносит значимой пользы, повышает риск нежелательных реакций либо не соответствует целям лечения пациента. В гериатрии этот подход особенно важен из-за возрастного снижения функции почек и печени, изменения фармакокинетики и фармакодинамики, высокой частоты падений, когнитивных нарушений и лекарственных взаимодействий.
Депрескрайбинг начинается с полной лекарственной сверки: оценивают все назначенные, безрецептурные и растительные средства, показания к каждому препарату, ожидаемую пользу, дублирование механизмов действия, потенциально нерациональные назначения и соответствие терапии прогнозу и предпочтениям пациента. Отмена проводится последовательно, под наблюдением, с определением приоритетного препарата для исключения, выбором постепенного снижения дозы при риске синдрома отмены и последующим мониторингом симптомов и клинических показателей. Резкая отмена отдельных средств, например бензодиазепинов, глюкокортикостероидов или некоторых антидепрессантов, может быть опасной.
Базисная или заместительная терапия может быть клинически необходимой, но сама по себе не устраняет полипрагмазию. Изменение пути введения иногда повышает безопасность и удобство лечения, однако не обязательно уменьшает число препаратов. Таким образом, именно депрескрайбинг направлен на устранение необоснованных, дублирующих или потенциально опасных лекарственных назначений при сохранении доказательно необходимой терапии.
| Подход | Основная цель | Связь с полипрагмазией | Ключевой принцип применения |
|---|---|---|---|
| Депрескрайбинг | Отмена, снижение дозы или упрощение неоправданной терапии | Непосредственно уменьшает лекарственную нагрузку и риск нежелательных реакций | Оценка показаний, пользы и вреда с последующим плановым наблюдением |
| Базисная терапия | Длительное воздействие на патогенез хронического заболевания | Может быть необходимой частью лечения, но не является самостоятельным методом сокращения назначений | Продолжается при доказанной пользе и приемлемом соотношении польза–риск |
| Заместительная терапия | Восполнение дефицита гормонов, витаминов, электролитов или других веществ | Число препаратов обычно не сокращает; отмена возможна только при исчезновении показаний | Назначается при подтвержденном дефиците или недостаточности функции |
| Изменение пути введения | Повышение биодоступности, переносимости или удобства лечения | Может снизить локальные осложнения, но не обязательно уменьшает количество лекарственных средств | Выбирается с учетом способности пациента глотать, когнитивного статуса и техники применения |
| Рациональная лекарственная терапия | Подбор эффективных и безопасных препаратов в оптимальных дозах | Предупреждает необоснованное расширение схемы и служит основой для депрескрайбинга | Учитываются возраст, функция почек и печени, взаимодействия и цели лечения |
| Полипрагмазия | Одновременное применение большого числа лекарственных средств | Часто определяется как прием 5 и более препаратов; гиперполипрагмазия — 10 и более | Количество препаратов оценивают вместе с их клинической обоснованностью и безопасностью |
| Потенциально нерациональное назначение | Выявление препарата, у которого риск или отсутствие пользы преобладают над ожидаемым эффектом | Является основным объектом пересмотра при депрескрайбинге | Используются клинические критерии, включая STOPP/START, Beers и индивидуальную оценку пациента |
Депрескрайбинг не означает отказ от лечения хронических заболеваний и не должен проводиться только по возрасту пациента или количеству назначений. Решение принимают совместно с пациентом и, при необходимости, с его родственниками, учитывая функциональный статус, ожидаемую продолжительность жизни и приоритеты медицинской помощи. После изменения схемы необходим контроль симптомов, лабораторных показателей и возможных проявлений синдрома отмены. Регулярная лекарственная ревизия позволяет поддерживать баланс между достаточностью лечения и минимальной лекарственной нагрузкой.