2) дисфония, орофарингеальные грибковые инфекции, отеки
3) синдром Кушинга, сахарный диабет, остепороз (+)
4) нарушение ритма, дисфонии, тремор
Системные глюкокортикостероиды вызывают дозозависимые метаболические и эндокринные осложнения. Избыточная глюкокортикоидная активность приводит к перераспределению жировой ткани, мышечной атрофии, истончению кожи, повышению артериального давления и подавлению гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы; совокупность характерных проявлений рассматривается как медикаментозный синдром Кушинга.
Гипергликемия и стероидный сахарный диабет обусловлены усилением глюконеогенеза в печени, снижением периферической чувствительности к инсулину и нарушением его секреции. Остеопороз развивается вследствие торможения активности остеобластов, усиления костной резорбции, снижения всасывания кальция в кишечнике и увеличения его почечной экскреции. Особенно высок риск у пожилых пациентов, лиц с низкой массой тела, переломами в анамнезе и при длительной терапии преднизолоном в дозе, эквивалентной не менее 5 мг/сут, обычно продолжительностью от 3 месяцев.
Дисфония и орофарингеальный кандидоз типичнее для ингаляционных глюкокортикостероидов и связаны с местным отложением препарата; кашель, боль в грудной клетке, тремор и нарушения ритма чаще имеют иные причины, включая сопутствующую бронхолитическую терапию. Поэтому сочетание синдрома Кушинга, сахарного диабета и остеопороза наиболее полно отражает системную токсичность глюкокортикостероидов.
| Осложнение | Основной механизм | Клинические проявления и контроль |
|---|---|---|
| Синдром Кушинга | Хроническое избытoчное действие глюкокортикоидов и подавление секреции АКТГ | Центральное ожирение, лунообразное лицо, тонкая кожа, экхимозы, проксимальная миопатия; оценка дозы и длительности терапии |
| Стероидная гипергликемия и сахарный диабет | Усиление глюконеогенеза и инсулинорезистентности | Повышение глюкозы преимущественно после приема препарата; контроль глюкозы крови и HbA1c, коррекция сахароснижающей терапии |
| Остеопороз | Снижение активности остеобластов, усиление резорбции и отрицательный кальциевый баланс | Снижение минеральной плотности кости и риск переломов; денситометрия, оценка FRAX, достаточное поступление кальция и витамина D |
| Артериальная гипертензия и отеки | Задержка натрия и воды, повышение сосудистой реактивности к катехоламинам | Повышение артериального давления, периферические отеки; контроль давления, массы тела и электролитов |
| Инфекционные осложнения | Подавление клеточного и гуморального иммунного ответа | Стертые признаки инфекции и более тяжелое течение; оценка факторов риска и вакцинационного статуса |
| Психоневрические реакции | Влияние на нейромедиаторные системы и циркадные ритмы | Бессонница, раздражительность, тревога, депрессия или стероидный психоз; наблюдение за изменением поведения |
| Вторичная надпочечниковая недостаточность | Длительное подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси | Слабость, гипотензия, гипогликемия при резкой отмене; постепенное снижение дозы после длительного курса |
Риск осложнений определяется дозой, длительностью лечения, путем введения и индивидуальными факторами пациента. При необходимости длительной системной терапии используют минимальную эффективную дозу и регулярно пересматривают показания к продолжению лечения. У пожилых пациентов особенно важны профилактика падений и переломов, контроль гликемии, артериального давления, массы тела и признаков инфекции. После продолжительного курса препарат не отменяют резко, поскольку восстановление функции надпочечников может занимать недели или месяцы.