2) нитраты (+)
3) блокаторы бета-адренорецепторов
4) петлевые диуретики
Правильный ответ — нитраты. Их основной гемодинамический эффект связан с высвобождением оксида азота и расслаблением гладкой мускулатуры сосудистой стенки. В терапевтических дозах преимущественно расширяются вены, уменьшаются венозный возврат к сердцу и преднагрузка; при более высоких концентрациях присоединяется артериолярная вазодилатация и снижается системное сосудистое сопротивление. Следствием может стать ортостатическая гипотензия, сопровождающаяся головокружением, общей слабостью, неустойчивостью и иногда обмороком.
У пациентов пожилого возраста риск падений выше из-за ослабления барорефлекторной реакции, снижения чувствительности сосудов к катехоламинам, полипрагмазии и частого сочетания сердечной недостаточности, обезвоживания или исходно низкого артериального давления. Наиболее выраженное снижение давления возможно при переходе в вертикальное положение, после приема первой дозы, увеличения дозировки, горячей ванны или одновременного применения других гипотензивных средств. Поэтому нитраты относятся к препаратам, способным провоцировать падения непосредственно через вазодилатацию и уменьшение церебральной перфузии.
Ингибиторы АПФ также обладают вазодилатирующим действием, однако обычно вызывают менее быстрый гемодинамический ответ; гипотензия чаще возникает в начале лечения или при дефиците объема циркулирующей крови. Бета-адреноблокаторы повышают риск падений преимущественно за счет брадикардии, снижения сердечного выброса и нарушения адаптации к нагрузке, а петлевые диуретики — вследствие гиповолемии и электролитных нарушений, а не прямого расширения сосудов.
| Группа или клиническая ситуация | Преимущественный механизм | Типичные проявления | Связь с риском падений |
|---|---|---|---|
| Нитраты | Венодилатация, уменьшение преднагрузки; при больших дозах — артериолярная вазодилатация | Ортостатическое снижение давления, головокружение, слабость, синкопе | Прямой и клинически значимый риск, особенно у пожилых и при сочетании с гипотензивными средствами |
| Ингибиторы АПФ | Снижение образования ангиотензина II и уменьшение вазоконстрикции | Гипотензия после начала лечения или на фоне обезвоживания | Риск возможен, но обычно связан с чрезмерным снижением давления или дефицитом объема |
| Бета-адреноблокаторы | Уменьшение частоты сердечных сокращений и сократимости миокарда; у отдельных препаратов — дополнительная вазодилатация | Брадикардия, слабость, снижение толерантности к нагрузке, пресинкопе | Падения обусловлены преимущественно нарушением хронотропного ответа, а не классической вазодилатацией |
| Петлевые диуретики | Натрийурез и диурез с уменьшением внутрисосудистого объема | Обезвоживание, ортостатическая гипотензия, гипонатриемия или гипокалиемия | Риск опосредованный: связан с гиповолемией и электролитными нарушениями |
| Ортостатическая гипотензия | Недостаточное поддержание артериального давления при вставании | Снижение систолического давления не менее чем на 20 мм рт. ст. или диастолического не менее чем на 10 мм рт. ст. в течение 3 минут после перехода в вертикальное положение | Диагностический критерий лекарственно обусловленной нестабильности гемодинамики и значимый предиктор падений |
| Сочетание нитратов с ингибиторами ФДЭ-5 | Аддитивное усиление NO-зависимой вазодилатации | Резкая гипотензия, коллапс, потеря сознания | Комбинация противопоказана из-за высокого риска тяжелой гипотензии и травмы при падении |
При назначении нитратов пациентам пожилого возраста необходимо оценивать давление в положении лежа и стоя, наличие эпизодов головокружения и синкопе, а также весь перечень принимаемых препаратов. Дозу следует подбирать индивидуально, избегая неоправданной гипотензии и учитывая состояние гидратации. Важны медленный переход в вертикальное положение и разъяснение пациенту признаков предобморока. Особое внимание требуется при одновременном применении других вазодилататоров и препаратов, снижающих объем циркулирующей крови.