2) ивабрадин/лозартан
3) сакубитрил/валсартан (+)
4) сакубитрил/эналаприл
К группе ингибиторов рецепторов ангиотензина и неприлизина (АРНИ) относится комбинация сакубитрила и валсартана. Сакубитрил ингибирует неприлизин — фермент, участвующий в инактивации натрийуретических пептидов, вследствие чего усиливаются натрийурез, диурез и вазодилатация, снижается ремоделирование миокарда. Валсартан блокирует рецепторы ангиотензина II типа AT1, ослабляя вазоконстрикцию, задержку натрия и воды, активацию симпатической нервной системы и фиброз.
Комбинированное воздействие объясняет эффективность АРНИ при хронической сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ХСНнФВ): препарат уменьшает выраженность симптомов и риск госпитализаций, а также сердечно-сосудистой смертности у подходящих пациентов. Сочетание необходимо, поскольку изолированное ингибирование неприлизина может повышать концентрацию ангиотензина II, тогда как блокада AT1-рецепторов нейтрализует его неблагоприятные эффекты.
Ивабрадин относится к ингибиторам If-каналов синусового узла и снижает частоту сердечных сокращений, а лозартан и валсартан являются блокаторами AT1-рецепторов, то есть сартанами. Эналаприл — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, поэтому сочетание сакубитрила с эналаприлом не является АРНИ и противопоказано из-за высокого риска ангионевротического отёка. При переходе с ингибитора АПФ на сакубитрил/валсартан требуется выдержать интервал не менее 36 часов.
| Компонент или препарат | Фармакологический класс | Основной механизм | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Сакубитрил | Ингибитор неприлизина | Повышает активность натрийуретических пептидов, усиливает вазодилатацию и натрийурез | Составная часть АРНИ; отдельно обычно не применяется |
| Валсартан | Блокатор рецепторов ангиотензина II типа AT1 | Подавляет эффекты ангиотензина II: вазоконстрикцию, задержку натрия и ремоделирование | Второй обязательный компонент комбинации АРНИ |
| Сакубитрил/валсартан | АРНИ | Одновременное усиление натрийуретической системы и блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы | Применяется при симптомной ХСН, преимущественно при сниженной фракции выброса |
| Ивабрадин | Ингибитор If-каналов | Снижает частоту импульсации синусового узла без прямого отрицательного инотропного эффекта | Средство для контроля частоты сердечных сокращений у отдельных пациентов с ХСН; не относится к АРНИ |
| Лозартан | Блокатор AT1-рецепторов | Блокирует эффекты ангиотензина II | Сартан, но не ингибитор неприлизина и не препарат группы АРНИ |
| Эналаприл | Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента | Снижает образование ангиотензина II и распад брадикинина | Альтернатива при определённых клинических ситуациях, но не компонент АРНИ |
| Сакубитрил/эналаприл | Нерациональная и небезопасная комбинация | Одновременное влияние на метаболизм брадикинина повышает риск его накопления | Не применяется; противопоказана из-за риска ангионевротического отёка |
Перед назначением сакубитрила/валсартана оценивают артериальное давление, функцию почек и концентрацию калия. У пожилых пациентов особенно важны постепенный подбор дозы и контроль ортостатической гипотензии, гиперкалиемии и ухудшения функции почек. Препарат не назначают при беременности и с осторожностью используют при анамнезе ангионевротического отёка. Таким образом, определяющим признаком АРНИ является именно сочетание ингибитора неприлизина с блокатором AT1-рецепторов.